慢性排斥評估與處理 (專業版)

• 皮膚色素沉積及白斑夾雜

• 紅色丘疹、鱗屑，或皮膚變厚、變緊（硬皮症）

• 皮膚癢、乾燥

• 指甲易斷裂

• 汗液減少，易出現體溫高及中暑

• 頭皮與體毛變稀少，易斷裂

• 防曬是最重要的，可以避免皮膚慢性排斥與皮膚癌的發生

• 穿長袖避免陽光直接曝曬（10:00 AM - 4:00 PM 儘量不要出門）

• 擦防曬劑：防曬係數 >25，能隔離 90%以上的 UVA 及 99% 以上的 UVB 紫外線。

• 進行適度的皮膚保濕，亦能降低癢與乾燥感（清水並不具保濕效果）

• 淋浴時間不宜過久（十分鐘以上）

• 避開光敏感藥物:voriconazole

• 完整的皮膚

• 平常塗抹保濕潤膚乳液或乳霜可以減少搔癢

• 如有慢性排斥的紅疹，則可使用含類固醇的乳膏

• 臉、腋下、腹股溝用低強度類固醇乳膏（吉舒乳膏 Hydrocortisone 1%，一天二次），可長期使用。

• 脖子以下可使用中強度的類固醇乳膏（Betamethasone 0.06% 臨得隆藥霜或 Fluocinonide 0.05% 妥膚淨親水軟膏，一天二次）

• 洗澡後使用，擦完類固醇再擦乳液，可使類固醇的療效更長久

• 強效 clobestasol dipropionate 0.05% 使用不超過2星期

• 外用類固醇的使用不超過四星期

• 如果皮膚很癢，除了免疫抑制劑的治療外，外用類固醇（吉舒乳膏 Hydrocortisone 1%，一天二次）、Camphor/Menthol (0.5%/0.5% lotion一天兩次): 或口服抗過敏的藥物都可緩解症狀( diphenhydramine, hydroxyzine, ranitidine)。如無效可加gabapentin。

• 局部美白劑（發炎後色素沉殿）：Tretinoin and Steroids

• 如果類固醇無效，考慮局部免疫抑制劑（Pimecrolimus, Tacrolimus 0.1%（小孩用0.03%） ointment，一天二次）

• 使用類固醇中，可能發生皮屑芽孢菌性毛囊炎(pityrosporum folliculitis)。類似毛曩炎，是一種表淺性的黴菌感染。治療仁山利2%，擦在身上2小時後，1天3次再洗掉。

• 關節僵硬或攣縮

• 深部肌肉、筋膜按摩，以改善關節運動範圍

• 伸展運動，以改善全關節運動

• 對有潰瘍皮膚

  • 進行傷口清理、細菌培養、局部擦抗生素藥膏、傷口覆蓋保護膜等

• 口乾，對熱、冷、刺激性、酸性食物、薄荷、碳酸飲料敏感

• 兩頰口內與舌頭有帶狀白斑，似扁平苔蘚

• 疼痛性潰瘍

• 吞厭困難、味覺改變

• 齲齒

• 保持良好的口腔及牙齒衛生。是否使用bisphosphonates, denosumab。

• 定期檢視，檢查是否有感染（單純疱疹、人類乳頭狀瘤病毒、念珠菌）與惡性腫瘤（移植約三年後，口腔內的可疑白斑）

• 藥物引起, sirolimus 有關 aphthous-like 潰瘍與 calcineurin inhibitor有關 fibrovascular 潰瘍。

• 輕微與中度的粘膜疾病

• 局部使用中高強度的類固醇（Fluocinonide 0.05%，一天2-3次，塗藥後30分鐘內勿飲食）或Clobetasol (0.05% gel), Betamethasone dipropionate(0.05%gel)。

• 全口使用輕中度的局部性類固醇

• 泡製 Dexamethasone 0.5 mg/5 mL，Prednisolone 15 mg/5 mL(不含酒精)，5ml口含 4-6 分鐘，一天四至六次，不要吞服，服藥後30分鐘內勿飲食

• Budesonide nasal 64 mcg 每天一至兩次

• Fluticasone 50mcg aqueous nasal qd or bid spray（鼻噴劑，但用於口腔），副作用：口腔念珠菌感染。

• Viscous Lidocaine (2% solution) mixed with Kaolin/Pectin (1:1): 口含/吐掉 5 mL 需要時使用。

• 常用的局部性藥物

• 局部止痛劑：Benzydamine spray（直接噴在潰瘍處），4% Lidocaine 漱口

• 局部類固醇：Betamethasone dipropionate oral spray 0.05%（Salcoat capsule for spray）

• 局部免疫抑制劑：Tacrolimus 0.1% ointment（患部要先擦乾，一天2-3次）

• 局部病灶注射治療：以上方法皆無效時，考慮會診耳鼻喉科醫師，使用高強度的類固醇施打於患部（Triamcinolone , 0.3-0.4 mL for 1.0 cm² 患部，每周一次，施打三至四周）

• 局部口含 Cyclosporine 5ml (100 mg/ml)，一天 3 次，5 分鐘後吐掉，30 分鐘內，不要喝水或吃東西。

• 唾液腺疾病

• Scodyl dental gel 預防齲齒

• 多小口喝水或使用人工唾液

• 唾液促進劑（人工唾液，嚼無糖口香糖或糖果）。

• 使用溫和無刺激牙膏

• 口服藥物 Pilocarpine 5-10mg tid

• 口周圍與口內組織硬化疾病

• 局部病灶注射治療（Triamcinolone, 0.3-0.4 mL for 1.0 cm²患部，每周一次，施打三至四周）。需進行伸展運動，增加關節活動度。

• 酸逆流

  • PPI氫離子幫浦阻斷劑

• 乾眼症

• 畏光，有灼熱、疼痛感，甚至會造成角膜潰瘍及感染

• 急性結膜炎，假膜瘢痕結膜炎、乾燥性角結膜炎。

• 預防光線照射，可以避免排斥惡化

• 定期檢查是否有感染、白內障、眼壓增加的情形

• 每天使用人工淚液或凝膠（不含防腐劑），保持眼內濕潤

• 白天點人工淚液或凝膠，晚上點保濕眼藥膏

• 長期使用時建議用不含防腐劑的人工淚液來保濕，如：麗眼舒單支裝點眼液，可每1-2小時點一次，依眼睛舒適度需要（Refresh Plus 0.5%）。 或Hydroxypropyl cellulose ( Artelac 0.32%)

• 晚上睡覺時可以帶眼罩。儘量使環境維持較高濕度

• 如果還持續有排斥症狀（角膜破損），可用類固醇眼藥水（Fluorometholone 0.1% 2-4次/day or Prednisolone 1% 2-4次/day）、環孢靈眼藥水（Cyclosporin  0.05% bid）、或淚小管成形術。

• Pilocarpine (5 mg tablets): 5-10 mg orally 3 times daily.

• 帶鞏膜隱形眼鏡，保持眼球濕度。

• 厭食、吞嚥困難、噁心、嘔吐

• 不正常的腸蠕動與腸道狹窄

• 體重下降

• 肝指數（GOT、GPT）上升、黃膽

• 使用 Ursodeoxycholic acid 250-300mg tid-qid；小孩：10-15mg/kg/day 一天3次 及其他抗排斥藥物

• 輕腹瀉（飲食、藥物，或細菌過度生長相關）

• 修改飲食配方

• 胰臟酶替代（Protase EC 膠囊與餐一起服用）

• 含乳糖酶或乳糖酶製品

• 體重減輕

• 可諮詢營養師

• 可能會有通氣不暢、氣喘、咳嗽、呼吸困難等情形

• 監測感染 (肺囊蟲肺炎、病毒、黴菌、細菌等)；避免感染可減少肺的傷害

• 移植後的第一年，每三個月考慮評估肺功能

• 避免頻繁出入公眾場所，以及避免與有呼吸道症狀的人接觸

• 輕閉塞性細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎合併器質化肺炎（Bronchiolitis obliterans、Bronchiolitis obliterans organizing pneumonitis）

• 類固醇吸入劑與氣管擴張劑

  • Fluticasone, azithromycin 250mg tiw, montelukast 10mg qd

• 使用吸入性類固醇與支氣管擴張劑

  • Albuterol : Adults: 1-2 puffs every 4-6 hr as needed or nebulized 2.5 mg 3-4 times daily, Children: > 4 yrs, 1-2 puffs every 4-6 hr. Age 2 to 12 years, nebulized 1.25 or 0.63 mg 3-4 times daily.

  • Budesonide : Adults (>12 yrs ): 2 puffs ( 200-400 mcg each) twice daily

• 肺功能復健

• 使用氧氣（若正常情況下氧氣飽和度<87%）

• 嚴重肺部排斥，有時需要考慮到肺臟移植的可能性

• 外陰不適、排尿困難，乾燥，一觸會痛，性交困難 。

• 定期檢視，是否有雌性激素缺乏、感染（單純疱疹、人類乳頭狀瘤病毒、細菌、黴菌感染) 或惡性腫瘤的現象 。

• 外陰部不適

• 避免機械和化學刺激物（如肥皂和女性陰道盥洗產品）

• 用溫水清洗生殖器部位，讓空氣流通，清潔時由前向後擦拭

• 外陰部可擦潤膚乳（不要擦到陰道）

• 使用水基性潤滑劑

• 外陰陰道症狀和低雌激素狀態

• 局部外用雌激素/加上陰道擴張器（擴張器僅適用於有陰道症狀）

• 局部治療外陰與陰道的慢性排斥

• 使用高或超高強度皮質類固醇

• Clobetasol gel 0.05% (陰道)，一天1-2次，使用12週 (於第2、6、12週時檢查療效)

• Betamethasone dipropionate augmented 凝膠 (陰道)或 軟膏 (外陰部)，一天1-2次，使用12週

• Tacrolimus ointment 0.1% (外陰部) (需由婦科醫師執行)

• Clindamycin+corticosteroid (Rinderon 0.05%) 可用於陰道內治療。

• 如果陰道黏連或陰道完全閉塞，可先進行陰道黏連剝離術後，再進行6個月的擴張器治療

• 監測環孢靈血中濃度、控制血壓、電解質的補充

• 肌無力和周邊神經病變

• 神經性疼痛可以發生在沒有皮疹下的皮膚，在帶狀皰疹病毒（VZV）發生前

• 重症肌無力和多發性肌炎

• 在免疫抑制藥物正在逐漸調降下時好發

• 該綜合徵狀有眼瞼下垂、眼外肌肉無力、面部和四肢近端無力，有 anti-acetylcholine 受體的抗體出現

• 多發性肌炎，通常是近端肌肉無力

• 會診神經科醫師進行後續的診斷與治療。

• 神經痛藥物

• Tricyclic antidepressants (eg, amitriptyline)

•  SSRI (eg, citalopram)

•  Anticonvulsants (eg, gabapentin, pregabalin)

•  Bracing/splinting

•  Surgical release

• 肌肉痛Muscle cramps:

•  Baclofen

•  Clonazepam or diazepam (用於晚上或睡前)

• 神經痛/肌無力/中樞神經疾病 Neuropathies/myopathies/CNS disease

•  Rehabilitation medicine (PM&R, PT/OT, orthotics)

•  Plasmapheresis for TTP

• IVIG

• 細菌、病毒、黴菌的預防或治療

• 評估免疫的重建狀態，建議開始疫苗的施打

• 免疫球蛋白

• 移植 90 天後，血液中的 IgG levels 低於< 400 mg/dL，可施打免疫球蛋白，降低感染機會。

• 巨大細胞病毒 (CMV)

• 如果捐贈者與病人都為CMV陰性，無需追蹤與給藥預防。

• CMV 血清反應為陽性 (不管是捐贈者或接受者)

  • 之前無 CMV感染: CMV 血清檢驗每 1 到 4星期

  • 曾發生CMV感染或疾病: 前100天，每周監測 CMV 血清病毒量

• 肌肉抽搐、虛弱

• 關節僵硬，活動受限制

• T scores < −1.5 骨質流失, T scores <−2.5 骨骼疏鬆

• 髖關節壞死

• 注意關節的活動範圍是否下降

• 骨密度追蹤、補充鈣與 Vitamin D

• 停經婦女、鈣與維生素 D 缺乏都屬高危險群

• 物理治療與復健

• Bisphosphonates（雙磷酸鹽）為臨床上治療骨質疏鬆的藥物

• 若有以下情形時，可考慮抗骨質流失的治療

• 如果類固醇使用超過 3 個月

• 雖停掉類固醇但 T score ≦ -1.5

• 藥物

• Calcium replacement: 1000-1500mg/day

• Vitamin D replacement: 400-800IU/day

• Osteoporosis:

• Bisphosphonate or hormonal replacement

• Teriparatide, denosumab

• 物理療法：進行定量關節可動範圍的測量、提供病人伸展運動，並監測進展

• 回診，評估關節可動範圍

• 每日在家做伸展運動

• 每週 2-3 次伸展物理治療

• 類固醇引起肌無力和功能失調

• 加強：等長，等張，等速運動

• 運動耐力訓練：有氧運動，應逐步增加運動時間，不增加心跳

• 照會復健科醫師

• 神經認知功能、憂鬱、焦慮

• 性功能不全

• 疲倦與肌肉骨骼症狀

• 當有認知缺陷以致無法工作、或中斷日常活動和有安全顧慮，移植已超過一年的病人，應接受神經心理測驗和復建

• 如有憂鬱、焦慮、疼痛，請轉介身心科醫師或其他專科醫師

• 如有身體形象、性功能和疲勞等問題，可經由支持與認知行為治療得到改善

Super-high potency

(超強度)

Clobetasol propionate 0.05%

“ Dermovate Ointment ”

High potency

(高強度)

Elomet® Ointment 0.1%. (Mometasone furoate).Fluocinonide 0.05%

“ Topsym cream ”

Medium-High Potency

(中高度)

Triamcinolone acetate ointment 0.1%

Medium Potency

(中度)

-Elomet® Cream 0.1%. (Mometasone furoate)

Betamethasone valerate 0.06%

“ Rinderone-V cream ”

Medium-Low Potency

(中低強度)

Low Potency

(低度)

Lowest Potency

(最低度)

Hydrocortisone acetate 1%

“ Cort S ointment ”

Hydrocortisone 1%

“ Hydrocortisone cream ”