痤瘡樣皮疹照顧處理
發布日期：2023-05-06
目錄
Definition (定義)
痤瘡樣皮疹是指臉和上身的丘疹和膿皰，是表皮生長因子受體 (EGFR) 抑制劑最常見的皮膚反應。 抑制 EGFR 的藥物包括單株抗體有 cetuximab和panitumumab，以及口服小分子 EGFR 抑制劑，如gefitinib, erlotinib and lapatinib。
Pathophysiology (病理)
痤瘡樣皮疹：1
• 由於EGFR抑制劑所造成，不是藥物的過敏反應
• 通常局限於脂溢性區域，包括臉部（尤其是鼻子、臉頰、前額和下巴）、頭皮、肩部和上軀幹。 四肢也有可能，通常不包括掌蹠區域和粘膜表面。
• 與發炎有強烈關係，非細菌感染，但在皮疹發生後期可能會發生繼發性細菌感染。2
如果皮疹在第二個月內消退或減少，紅斑和乾燥的皮膚可能還會停留在先前發生丘疹膿皰性皮疹的區域。 當 EGFR 信號受到抑制時，紫外線和放療所引起的皮膚損傷會增強。
Incidence/prevalence (罹患率/發生率)
皮疹通常出現在用藥開始的前 4 週內，大約 85% 的病人會發生皮疹3。使用單株抗體的病人比口服小分子 EGFR 抑制劑的發生率更高，同時嚴重程度也更高4, 5 。 依 EGFR 抑制劑治療，臨床表現也略有不同。5% 至 10% 的病人會出現嚴重的皮膚毒性。5
Onset/duration (開始/持續時間 )
痤瘡樣皮疹進展：
第0-1週：伴有紅斑和水腫的不適感
第1-3週：丘疹膿皰性皮疹
第3-5週：結痂
第5-8週：毛細血管擴張症
Assessment 評估
| Mild輕微症狀 | Moderate 中度症狀 | |||
|---|---|---|---|---|
| Severe 嚴重症狀 | ||||
CTCAE grading* CTCAE分級 acneiform rash (papulopustular rash) 痤瘡樣皮疹(丘疹膿皰皮疹) |
Grade 1第一級 | Grade 2第二級 | ||
| 少於 10% 體表面積 (BSA) 的丘疹和/或膿皰，可能有瘙癢或壓痛症狀，也可以沒有。 | 介於 10% 至 30% 體表面積(BSA) 的丘疹和/或膿皰，可能會有瘙癢或壓痛症狀，或沒有以上症狀； 影響社會心理層面； 工具性日常生活活動受限** (instrumental ADL)； 丘疹和/或膿皰覆蓋>30% BSA，有伴隨輕度症狀，或沒有症狀。 | |||
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| Grade 3第三級 | Grade 4第四級 | |||
| 超過 30%體表面積 BSA 的丘疹和/或膿皰，具有中度或重度症狀；自我照顧日常生活活動( ADL )受限***； 有局部重複感染需口服抗生素 | 危及生命； 涵蓋任何範圍體表面積( BSA) 的丘疹和/或膿皰，可能會有瘙癢或壓痛症狀，也可能沒有，並且需靜脈注射抗生素來治療廣泛重複感染。 | |||
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| Grade | Management |
|---|---|
| Grade 3 (3級) |
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| Grade 4 (4級) |
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** instrumental ADL: 工具性 ADL 是指煮飯、採購、使用電話、管理金錢等。 *** self care ADL: 自我護理 ADL 是指洗澡、穿脫衣服、自己進食、如廁、服藥，而不是臥床不起。 Oncologist. 2011 Feb; 16(2): 228–238. |
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Images provided with courtesy of Prof. Dr. Siegfried Segaert (University Hospital Leuven, Leuven, Belgium). ©2009 All rights reserved.
*adapted from Common Terminology Criteria for Adverse Eventsopens in a new tab or window (CTCAE) v5.0, 27 November 2017.
Management 處理
Pre-emptive therapy versus reactive therapy 先發治療與事後治療
這已在兩項獨立的研究中進行了評估：Panitumumab的皮膚毒性評估方案 (STEPP) 研究將先發治療（包括防曬霜、潤膚劑、弱外用類固醇和doxycycline 100 毫克的組合，每天兩次）與事後治療進行了比較。8
先發治療在panitumumab給藥前一天開始，並持續了六週。治療如下：
早上起床後，在臉部、手部、腳部、頸部、背部和胸部塗抹潤膚霜
出門前在皮膚區域塗抹防曬霜（不含 PABA，SPF > 15，UVA 和 UVB 防護）
睡前塗於臉、手、腳、頸部、背部和胸部的hydrocortisone 1% 乳膏
doxycycline 100毫克，1天2次
在先發治療組中，特定 2 級皮膚毒性的發生率為 29%，而事後反應治療組為 62%（OR 0.3；95% CI 0.1 至 0.6），先發治療比事後治療，毒性降低50%以上。8
先發治療與事後治療或僅針對嚴重皮疹的療法進行了比較。Melosky等人2016, 9 評估了預防性治療erlotinib誘發的肺癌患者皮疹的效果。有三個治療組：先發治療組 (預防性minocycline 100 毫克，一天2次，4週）、依皮疹的等級進行事後治療（包括外用clindamycin、外用類固醇和口服minocycline）或直到3級皮膚毒性後才接受治療毒性。儘管三組的皮疹發生率相同，先發治療組出現皮疹的時間較長，事後治療組的三級皮疹發生率明顯更高。 該研究得出結論，先發治療和事後治療都是可接受的選擇。
EGFR 抑制劑下，使用外用doxycycline
局部給予doxycycline作為 EGFR 抑制劑的輔助治療已被證明是安全且耐受性良好，並且可以預防皮疹的發生，尤其是結直腸癌病人的嚴重皮疹。 在EGFR抑制劑治療前7 ± 3天開始，接受cetuximab或panitumumab加上化療的病人隨機分配接受每天兩次局部doxycycline 4%擦在一邊的臉上，另一邊的臉只接受不含藥的藥膏，持續5週。doxycycline 4% 的中度至重度皮疹（2-3 級）的發生率低於不含藥物組（p=0.047）。11
因此，對 EGFR 相關皮疹採取先發治療或事後治療都是合適的。包括口服四環黴素、外用四環黴素和外用類固醇。證據顯示，先發治療預防性口服四環黴素對接受放射治療的病人是安全的。
皮膚科治療是支持性的，目的是讓病人繼續接受治療的同時維持生活品質。如果患者出現皮疹：
檢查藥物，確保沒有其他可能導致皮疹的原因
確定 EGFR 抑制劑的適當給藥
評估皮膚並確保病人遵循適當的皮膚護理方案
可以考慮使用四環黴素抗生素（例如doxycycline或minocycline）和 1% hydrocortisone乳膏對患處進行預防或先發治療
如果病人出現壞死、水皰、瘀斑/紫癜性病變或有與EGFR抑制劑治療相關的非典型皮膚病表現，則應將患者轉診至皮膚科醫生。
由於該領域缺乏隨機對照試驗，因此很難為痤瘡樣皮疹的管理提出基於證據的建議。 迄今為止，EGFR 抑制劑皮膚毒性的處理主要仰賴個人經驗或小病例報告，因此應針對個體患者量身定制。
Approach/grade 方法/等級 |
Intervention介入方法 |
|---|---|
| 一般建議(適用所有病人) |
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Pre-emptive approach (in addition to above) 先發治療(除了以上所提) |
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Reactive approach grade 1 事後治療 第1級 |
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Reactive approach grade 2 事後治療第2級 |
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Reactive approach grade 3 & 4 事後治療3與4級 |
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Patient Education 病人衛教
對於同時接受 EGFR 抑制劑治療併用放療的病人，跨團隊的照顧至關重要。
應建議病人：
每天至少兩次使用不含酒精的濃稠保濕/潤膚霜滋潤皮膚
避免暴露在陽光下，因為暴露在陽光下的皮膚（即臉部和上胸部）的皮疹可能會更嚴重
外出前在皮膚上塗抹防曬霜（不含 PABA、SPF 30+、UVA 和 UVB）並在長時間暴露，需重複塗抹（注意：防曬霜不應塗抹在有接受放射治療的皮膚上）
穿寬鬆的防護衣，例如 長袖襯衫，外出時戴帽子
用溫水沐浴或淋浴，並使用沐浴油或沐浴油代替會使皮膚乾燥的沐浴露或肥皂。
穿寬鬆的棉質衣服
避免非處方痤瘡製劑（retinoids和benzoyl peroxide）和含抗菌劑/酒精/香水的產品，因為這些會加劇皮疹。
盡快向醫療人員報告皮膚變化，例如感染和瘙癢。
Reference :
1. Perez-Soler, R., A. Chachoua, L. A. Hammond, E. K. et al. 2004. "Determinants of tumor response and survival with erlotinib in patients with non-small-cell lung cancer." J Clin Oncol 22(16):3238-3247
2. Amitay-Laish, I., M. David, S. M. Stemmer. 2010. "Staphylococcus coagulase-positive skin inflammation associated with epidermal growth factor receptor-targeted therapy: an early and a late phase of papulopustular eruptions." Oncologist 15(9):1002-1008.
3. Lacouture, M. E., M. L. Maitland, S. Segaert, et al. 2010. "A proposed EGFR inhibitor dermatologic adverse event-specific grading scale from the MASCC skin toxicity study group." Support Care Cancer 18(4):509-522.
4. Sipples, R. 2006. "Common side effects of anti-EGFR therapy: acneiform rash." Semin Oncol Nurs 22(1 Suppl 1):28-34.
5. Segaert, S., G. Chiritescu, L. Lemmens, et al. 2009. "Skin toxicities of targeted therapies." Eur J Cancer 45 Suppl 1:295-308.
6. Trotti, A., A. D. Colevas, A. Setser, et al. 2007. "Patient-reported outcomes and the evolution of adverse event reporting in oncology." J Clin Oncol 25(32):5121-5127.
7. Balagula, Y., C. Garbe, P. L. Myskowski, et al. 2011. "Clinical presentation and management of dermatological toxicities of epidermal growth factor receptor inhibitors." Int J Dermatol 50(2):129-146.
8. Lacouture, M. E., E. P. Mitchell, B. Piperdi, M. et al. 2010. "Skin toxicity evaluation protocol with panitumumab (STEPP), a phase II, open-label, randomized trial evaluating the impact of a pre-Emptive Skin treatment regimen on skin toxicities and quality of life in patients with metastatic colorectal cancer." J Clin Oncol 28(8):1351-1357.
9. Melosky, B., H. Anderson, R. L. Burkes, et al. 2016. "Pan Canadian Rash Trial: A Randomized Phase III Trial Evaluating the Impact of a Prophylactic Skin Treatment Regimen on Epidermal Growth Factor Receptor-Tyrosine Kinase Inhibitor-Induced Skin Toxicities in Patients With Metastatic Lung Cancer." J Clin Oncol 34(8):810-815.
10. Gunn, G.B., T.R. Mendoza, A.S. Garden et al. 2014. "Minocycline for reduction of patient-reported symptoms during radiation therapy for head and neck cancer: First results of a randomized trial." J Clin Oncol ASCO Annual Meeting Abstracts. Vol 32, No 15_suppl (May 20 Supplement), 2014: 6040.
11. Shacham Shmueli, E., R. Geva, N. Yarom, et al. 2019. "Topical doxycycline foam 4% for prophylactic management of epidermal growth factor receptor inhibitor skin toxicity: an exploratory phase 2, randomized, double-blind clinical study." Support Care Cancer 27(8):3027-3033.