急性排斥 (植體抗宿主疾病)評估與處理
發布日期：2023-08-06 更新日期：2025-12-29
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作者: 方麗華 信治癌中心醫院臨床藥師
急性排斥（又稱移植物對抗宿主疾病； GVHD），發生於移植後，主要是捐贈者的免疫細胞（主要是T細胞），不認識移植病人的細胞。通過識別抗原來攻擊病人的各個器官所發生的免疫反應。也稱為急性移植物抗宿主病。它是以發病時間來區分，急性排斥(GVHD)是指發生在造血幹細胞移植後100天內，而慢性GVHD是指發生在100天後。然而，近年來臨床指引，提出了根據症狀的特徵進行診斷而不再以發病時間。以人類白血球抗原不相容的非血親移植、周邊血幹細胞移植發生急性GVHD的風險為最高。
| 分類 | 移植後天數 | 有急性GvHD表徵 | 有慢性 GvHD表徵 |
|---|---|---|---|
| Acute GvHD (急性排斥) – Classic acute (傳統) –持續, 再發生, 或後發生 |
<100 days >100 days |
Yes Yes |
No No |
| Chronic GvHD (慢性排斥) – Classic chronic (傳統) – 症狀重疊 |
無時間限制 無時間限制 |
No Yes |
Yes Yes |
急性GvHD的臨床表現
| 器官 | 臨床表現 |
|---|---|
| 皮膚 | 紅斑丘疹，通常最初起於手掌和腳底 可能會進展到整個身體表面，並且可能會出現瘙癢和/或疼痛 嚴重時可能會形成水皰，導致全身脫屑 |
| 肝臟 | 有或沒有明顯黃疸的膽汁淤積 與轉氨酶(GOT/GPT)相比，膽酸淤積顯著更為失調 |
| 胃腸道 | 上消化道：厭食、噁心和嘔吐 下消化道：腹瀉，通常為綠色且稀釋；在嚴重情況下，腹瀉含有新鮮血液和粘膜，並伴有腹部痙攣，有時甚至會出現麻痺性腸阻塞。 |
症狀
皮膚是急性排斥(GVHD)的最常見症狀，開始症狀大都從手掌和腳掌開始，紅斑和瘙癢通常會出現在四肢和軀幹上。如果情況惡化，它可能會發展成水泡或全身性紅皮症。消化道胃腸道的症狀包括噁心時間延長、食慾不振和水瀉。嚴重的情況下，嚴重水樣腹瀉會導致血便和麻痺性腸阻塞。肝臟排斥(GVHD)由於主要是膽道細胞受損而出現黃疸，會有膽紅素、ALP和γ-GTP指數升高。許多急性GVHD會在移植後2-4週內發生，並且主要針對皮膚、胃腸道和肝臟。
檢查/診斷
急性GVHD的診斷主要基於組織病理學的發現。例如，皮膚GVHD，可進行皮膚切片檢查；胃腸道GVHD，需進行上或下消化道內鏡檢查，並對胃腸粘膜進行切片檢查。胃腸道GVHD需要排除是巨大細胞病毒所引起腸炎特別重要，因為兩者的治療是互斥的。如果懷疑是肝臟GVHD，可進行肝臟切片檢查。這些檢查在臨床上很難執行，除非必要，一般都會依臨床表現，先行治療。肝臟GVHD相對罕見，也很少單獨發生，大多病例都是皮膚和胃腸道發生GVHD後，總膽紅素和ALP升高才發生肝臟排斥。在移植後的早期階段（尤其是在移植後30天之內），必需鑑別診斷是肝中央靜脈阻塞（VOD / SOS）或藥物引起的肝損傷。急性GVHD的嚴重程度（級別）是根據每個器官的嚴重受損程度（階段）來進行加權評估。一般而言對II級以上的急性GVHD需要進行全身類固醇治療。
急性排斥(acute GVHD)分期與分級 (modified Glucksberg grading scale)
| Extent of organ involvement | |||
|---|---|---|---|
| Stage | Skin | Liver (bilirubin) | Gut (stool output per day) |
| 0 | No GVHD rash | <2 mg/dl | Adult: < 500 ml/day Child: < 10 ml kg/day |
| 1 | Maculopapular rash <25% BSA | 2–3 mg/dl | Adult: 500–999 ml/day Child: 10–19.9 ml/kg/day or persistent nausea, vomiting, or anorexia, with a positive upper GI biopsy |
| 2 | Maculopapular rash 25–50% BSA | 3.1–6 mg/dl | Adult: 1000–1500 ml/day Child: 20–30 ml/kg/day |
| 3 | Maculopapular rash >50% BSA | 6.1–15 mg/dl | Adult: >1500 ml/day Child: > 30 ml/kg/day |
| 4 | Generalized erythroderma plus bullous formation | >15 mg/dl | Severe abdominal pain with or without ileus |
| Grade | Skin | Liver (bilirubin) | Gut (stool output per day) |
| I | Stages 1–2 | None | None |
| II | Stage 3 or | Stage 1 or | Stage 1 |
| III | Stage 0–3 | With Stages 2–3 | And/or Stages 2–3 |
| IV | Stage 4 or | or Stage 4 | And/or GI involvement |
Center for International Blood and Marrow Transplantation Research.
Abbreviations: BSA : body surface area; GI : gastrointestinal; GVHD : graft-versus-host disease.
Bone Marrow Transplant 1995; 15: 825–828.
皮膚排斥
在移植後處於免疫抑制狀態時，臨床過程中會出現各種形式的皮膚症狀。 必須掌握皮疹的出現時間，並將能區分病毒感染，藥疹。皮膚排發生的時間相對較快，通常首先出現在面部，手掌，腳掌和前胸，並出現在皮膚的相對較軟的部分，例如腹部，前臂和大腿內側。皮疹的類型包括紅斑，丘疹，凸起，出血點紅斑和毛孔性紅糠疹（英語：Pityriasis rubra pilaris)，嚴重時會出現水皰和表皮脫落。 與皮疹相關的症狀包括灼熱、刺痛、瘙癢和疼痛，並且由於熱刺激或淋浴產生的水壓會使症狀加重。
第2階段以上的皮疹，局部使用類固醇可以減輕皮膚症狀。從具有強烈抗炎作用到具有弱抗炎作用的外用類固醇共有7類分級；對於具有強烈炎症的皮疹，應使用最強或非常強效的類固醇，但由於皮膚薄的地方，應使用中效類固醇。開始先清潔要塗抹的區域，並按照指定的時間進行，並薄薄地塗抹。由於長期使用強效類固醇通常會導致表皮變薄，因此紅疹症狀消失後，將轉而僅使用保濕劑治療。
如果診斷出高於II級以上的急性GVHD，包括皮膚症狀，應給予口服或針劑的類固醇或增加免疫抑製劑的劑量。在這種情況下，請避免使用局部類固醇，並加強保濕護理。重要的是要仔細觀察皮膚症狀的特徵和變化，根據症狀適當選擇護理方法。醫生治療和護理之間的合作可以幫助緩解皮膚疾病。主要的皮膚症狀包括灼熱痛和疼痛、瘙癢、皮膚脫皮、水泡和滲出液傷口。在經常使用的手掌或施加壓力的鞋底上出現紅斑常會引起灼燒和疼痛感，這可能會干擾日常生活。瘙癢引起的抓痕會進一步增強了周圍神經的損傷而引起的瘙癢。抓傷的皮膚的損害可引起繼發感染。
| 症狀 | |
|---|---|
| 灼熱感、疼痛 |
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| 搔癢感 |
|
| 皮膚剝離 |
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| 水皰 |
|
| 體液滲出 |
|
治療
急性GVHD的主要治療方法是全身皮質類固醇（methylprednisolone, MP）。開始治療可望達到約60％至70％反應。如果MP 的作用不完全或無效，則可轉至二線治療。如果對類固醇治療無效，GVHD的預後相對很差。目前二線治療方法，尚未建立標準療法。 但目前已有許多藥物可試。
預防
預防急性GVHD，主要是用免疫抑制劑，如ATG(抗胸腺免疫球蛋白)、Cyckosporin (環孢靈）、MMF(山喜多)、Methotrexate (滅殺除癌)或全身放射照射治療。預防GVHD的免疫抑制劑，其使用取決於幹細胞的來源和病人潛在疾病。近年來一直在增加的HLA半倍體移植，通常在移植後會使用大量的環磷醯胺 (Cyclophosphamide）。
急性排斥藥物治療失敗的定義
☺ 治療三天後，症狀惡化。
☺ 七天後，症狀沒有改變。
☺ 14天後，症狀沒有完全緩解。
From: Chapter 43, Acute Graft-Versus-Host Disease The EBMT Handbook: Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies [Internet]. 7th edition.