第 4 章：感染併發症的預防與處理

感染併發症是普遍存在的問題，也是骨髓或造血幹細胞移植後發病率與死亡率的主要原因之一。藥師對抗微生物藥物的預防與治療策略並非一成不變；而是根據病人免疫重建的精確階段，採取動態且合乎理性的方式。   

4.1. 感染風險時間線

移植後期間可分為三個免疫缺陷階段，每階段具有特徵性的病原體風險概況。 這條時間線是造血幹細胞移植（HSCT）抗菌藥物管理的核心組織原則。   

• Phase I (Pre-Engraftment, Day 0 to ~+30):
  第 I 期（植入前期，0 天至約+30 天）：

  • 免疫缺陷：中性白血球減少（由調理療程導致）與黏膜炎（解剖屏障受損）。   

  • 病原體風險：細菌（革蘭氏陰性腸道菌、革蘭氏陽性球菌如因黏膜炎出現的 Viridans 群鏈球菌）、真菌（念珠菌屬）與病毒（HSV 再活化）。   

• 第二期（移植早期恢復期，第+30 至+100 天）：

  • 免疫缺陷：細胞毒性免疫受損（T 細胞缺陷）。 這會因移植物對宿主病（GVHD）及其治療（類固醇、鈣調神經磷酸酶抑制劑）而惡化。   

  • Pathogen Risk: Viruses (critically, CMV reactivation, EBV, HHV-6) , Fungi (molds, especially Aspergillus, and Pneumocystis jirovecii (PJP)).
    病原體風險：病毒（關鍵為巨細胞病毒（CMV）再活化、EBV、HHV-6） 、真菌（黴菌，尤其是曲黴菌(Aspergillus,)，以及肺孢子蟲肺炎菌（PJP））。   

• 第三期（晚期，移植後第 100 天以上）：

  • 免疫缺陷：體液免疫受損（B 細胞缺陷，調理作用受損）。 在慢性移植物對宿主病（cGVHD）患者中，此缺陷深遠且可持續數年。   

  • Pathogen Risk: Encapsulated Bacteria (e.g., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) , Viruses (VZV reactivation (shingles), late CMV), and Fungi (late-onset Aspergillus in cGVHD patients).
    病原體風險：被包膜細菌(Encapsulated Bacteria,例如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌） 、病毒（帶狀皰疹病毒再活化（帶狀皰疹）、晚發性巨細胞病毒）以及真菌（在 cGVHD 患者中出現的晚發性曲黴菌感染）。   

表 7：感染時間線：依移植後階段之病原風險與預防措施

4.2. 細菌感染與發熱性嗜中性白血球減少症（FN）

• 處置：接受幹細胞移植者出現發燒性中性白血球減少症為醫療緊急情況。指引（IDSA、NCCN）要求在 1 小時內緊急（STAT）給予廣效、抗綠膿桿菌的抗生素（例如：Tazocin或依據當地抗藥性情況選用carbapenem）。   

• 藥師的角色：藥師須確保遵循指引。對於特定情況應加入萬古黴素（Vancomycin）：血流動力學不穩定、疑似導管相關感染、革蘭氏陽性血液培養陽性，或嚴重黏膜炎。 抗生素應持續使用直到骨髓恢復（ANC 上升）且病人至少無發燒 24 小時。   

4.3. 黴菌感染：預防與治療

• 預防：抗黴菌預防的選擇依風險分層決定。   

  • 標準風險（自體骨髓／幹細胞移植、低風險同種異體幹細胞移植）：針對念珠菌的預防即可。標準藥物為Fluconazole。   

  • 高風險（同種異體幹細胞移植伴移植物對抗宿主病、臍帶血移植、長期中性白血球減少）：需使用具黴菌活性的預防藥物（涵蓋曲霉屬 Aspergillus）。首選藥物為Posaconazole。Voriconazole為替代選項。   

  • 療程：預防通常建議持續至移植後第 +75 天，但只要患者仍接受針對移植物抗宿主病（GVHD）的顯著免疫抑制治療，就必須無限期持續使用。   

• 治療：

  • 侵入性麴菌病(Aspergillosis): 第一線侵襲性aspergillosis 是 Voriconazole.其他選項包括Isavuconazole and Liposomal Amphotericin B (L-AMB).

  • 突破性感染：若病人在接受對黴菌有效的 azole類預防（例如posaconazole）期間仍發生黴菌感染，這暗示可能為azole-resistant pathogen抗藥性病原體。建議的做法是改換藥類為Liposomal Amphotericin B。   

表8：抗真菌預防與治療指南

4.4 病毒感染與再活化：「三大巨頭」

針對病毒再活化的管理需為每種病毒採用不同策略（預防性治療 vs. pre-emptive先發性療法）。 本文在表 8 中做了摘要。   

• 巨細胞病毒 (CMV)：在第二期是最重要的病毒病原體。它會引起肺炎、肝炎和結腸炎等臟器病變。   

  • 預防：Letermovir 為高危（CMV 抗體陽性）病患預防的標準照護。   

  • 監測與治療：對於未接受 Letermovir 者，採用預防性策略。每週進行血漿 PCR 檢測。 若病毒量超過設定閾值，便會在疾病發生前開始預防性治療。首選藥物為 Ganciclovir 或 Valganciclovir。 對 ganciclovir 耐藥的 CMV 或嚴重骨髓抑制的情況則使用 Foscarnet。   

• 愛潑斯坦—巴爾病毒(Epstein-Barr Virus, EBV): 可重新活化並引發一種致命的惡性腫瘤，稱為移植後淋巴增生性疾病（PTLD）。   

  • 監測：每週以全血 PCR 監測病毒再活化。   

  • 治療：EBV-移植相關淋巴增生性疾病（EBV-PTLD）的一線標準治療為雙管齊下：1）減少免疫抑制（以讓供者免疫系統恢復控制）以及 2）Rituximab （抗 CD20 單株抗體）以消滅受 EBV 感染的 B 細胞。   

• BK 病毒（BKV）：在泌尿道再活化，是造成重度出血性膀胱炎（HC）的主要原因。   

  • 治療：目前沒有針對 BKV 的特異且有效的抗病毒治療。Fluoroquinolones曾被使用，但其療效存疑。 主要以支持性照護為主：強制補水、止痛及持續膀胱灌洗。對於重度且難治的 HC，可嘗試使用 Cidofovir （系統性併用probenecid或膀胱內給藥） ，並可合併高壓氧治療。   

表 9：主要病毒再活化