第六章：支持性處理

處理可預見但嚴重的處方化療毒性方面的角色，這些毒性對病人的生活品質和治療耐受性至關重要。   

6.1 口腔黏膜炎的處理

• 治療依據多國癌症支持照護協會（MASCC）及國際口腔腫瘤學會（ISOO）的指引進行。   

• 預防：

  • 口腔冷療： （冰塊）。建議對接受大劑量美法蘭（Melphalan）調整治療的病人使用，以預防口腔黏膜炎（OM）。   

• 治療：

  • 疼痛：建議以病人自控鎮痛（PCA）靜脈注射嗎啡來治療已確立口腔黏膜炎（OM）所造成的劇烈疼痛。   

6.2. 化療引起之噁心與嘔吐（CINV）的處理

• 風險等級：幾乎所有造血幹細胞移植（HSCT）之預處理方案（例如全身放射治療 TBI、高劑量 Busulfan、 Cyclophosphamide、 Melphalan）皆被歸類為高度致吐化療（HEC）。   

• 指引（NCCN/ASCO）：由於一旦發生 CINV 就難以控制，積極的多藥預防為標準照護。 對於 HEC，需採用三藥或四藥組合。   

• 標準療程：

  1. NK1-Receptor Antagonist (e.g., Aprepitant, Fosaprepitant) 
     NK1 受體拮抗劑（例如 Aprepitant、Fosaprepitant）   

  2. 5-HT3-Receptor Antagonist (e.g., Ondansetron, Palonosetron)
     5-HT3 受體拮抗劑（例如 Ondansetron、Palonosetron）

  3. Dexamethasone 

  4. Olanzapine（ASCO 現在在造血幹細胞移植情境中納入可選擇加入 olanzapine 的選項 ，形成四藥療法）。   

6.3. 主要藥物交互作用：Azoles and Calcineurin Inhibitors

未能管理這種單一藥物相互作用（DDI）是移植藥學領域中最常見且最危險的可預防用藥錯誤之一。   

• Azole/Cyclosporin 藥物交互作用 

• 作用機制：Azole類抗黴菌藥物（尤其voriconazole及posaconazole）為細胞色素P450 3A4（CYP3A4）酵素之強效抑制劑。鈣調磷酸酶抑制劑（CNIs）（如cyclosporine、tacrolimus）則為幾乎完全靠 CYP3A4 代謝。

  • 開始使用Azole 類藥物會導致 CNI 濃度迅速且劇烈地增加（例如，2 到 3 倍或更多），從而導致嚴重的腎毒性、神經毒性和過度免疫抑制。   

  • 停藥：相反地，在接受穩定（但已減量）CNI 劑量的病人停用 azole 時，CYP3A4 的代謝會恢復正常。這會導致 CNI 藥物濃度驟降，造成免疫抑制不足，並有高風險引發 GVHD 惡化或移植物排斥。   

• 處理流程：此藥物交互作用必須事先預期，而非僅監測。

  1. 預期：在開始使用強效 azole 抑制劑（例如 Voriconazole、Posaconazole）時：

     • 在給予第一劑 azole 之前，對 CNI 進行經驗性、預防性的劑量減少。

     • Tacrolimus：將劑量減少 ∼50−75% （例如，常引用的減少幅度為 66%）。   

     • Cyclosporine：將劑量減少 ∼50% 。   

  2. 監測：啟動密集藥物濃度監測（TDM）。在開始給予azole藥物前立即檢查 CNI 的谷濃度，之後在最初 1–2 週內每週檢查 2–3 次，並根據目標治療範圍調整 CNI 劑量。   

  3. 停用azole藥物時，預期需要將 CNI 劑量回調至原始基線並持續頻繁進行 TDM。