肝竇阻塞症候群（SOS/VOD）
發布日期：2026-09-01
目錄
1. 疾病的特殊性（Special characteristics）
SOS/VOD 是造血幹細胞移植（HSCT）後重要且可能致命的「肝竇內皮損傷症候群」，傳統稱 hepatic veno-occlusive disease（VOD）。其核心病變不是單純大肝靜脈血栓，而是肝腺泡 zone 3 的肝竇內皮細胞受損、脫落與微循環阻塞。
多數病例發生於移植後早期，經典型（classical SOS/VOD）在 HCT 後 21 天內；但可在第 21 天後發生晚發型（late-onset SOS/VOD），因此不能只靠「day +21」排除。
臨床上最重要的訊號組合是：不明原因體重增加／液體滯留、腹水、疼痛性肝腫大與膽紅素上升。早期可先出現血小板輸注需求增加、體重增加或超音波異常。
嚴重度與預後高度相關。當疾病進展至腎、肺或其他器官功能障礙（MOD/MOF）時，屬非常嚴重型，死亡風險顯著增加。
早期辨識很重要，因 defibrotide 的治療效益與及早開始治療相關。
2. 病理機轉（Pathology）
移植前 conditioning（尤其高強度化療／TBI）與其他內皮毒性因素 → 肝竇內皮細胞（sinusoidal endothelial cells）及 肝腺泡第 3 區（Zone 3）肝細胞受損。
內皮細胞活化、腫脹與圓化，細胞間隙增加；紅血球、白血球與細胞碎片可進入竇周隙(Disse space)，造成內皮剝離與肝竇狹窄。
凝血與發炎訊號失衡：促凝血、抗纖溶與黏附反應增加，微循環進一步受阻。
肝竇阻力增加 → 門脈壓上升 → 肝腫大、腹水、體重增加；肝灌流下降則造成肝細胞損傷與膽紅素上升。
若持續惡化，可形成肝竇纖維化與小靜脈閉塞，並因循環／內皮障礙進展至腎衰竭、肺功能障礙與多器官功能障礙。
3. 臨床表現（Clinical presentation）
典型表現：快速體重增加（常 >5% 基準體重）、液體滯留、腹水、右上腹不適或疼痛性肝腫大、黃疸／血清 bilirubin 上升。
可能伴隨：血小板持續消耗或輸注需求增加、少尿、腎功能惡化、低氧血症、胸水、呼吸困難。
晚期／重症：進展性腎功能障礙、肺功能障礙、腦病變或其他多器官功能障礙。
注意：無黃疸（anicteric）表現在兒童較常見，成人早期或晚發型亦可能尚未明顯高膽紅素血症；因此應綜合臨床與影像判斷。
4. 診斷（Diagnosis）
成人建議以 2023 refined EBMT criteria 的 probable／clinical／proven 分層思考；診斷同時需排除敗血症、藥物性肝損傷、急性 GVHD、病毒性肝炎、膽道阻塞、心衰竭與其他造成體液滯留／高膽紅素血症的原因。
| EBMT 類別 | 成人診斷重點 |
|---|---|
| Probable SOS/VOD | 下列 5 項中至少 2 項：bilirubin ≥2 mg/dL、疼痛性肝腫大、體重增加 >5%、腹水、超音波及／或 elastography 支持 SOS/VOD。 |
| Clinical SOS/VOD | bilirubin ≥2 mg/dL，且合併以下至少 2 項：疼痛性肝腫大、體重增加 >5%、腹水。 |
| Proven SOS/VOD | 組織學證實，或血流動力學證實（例如 HVPG ≥10 mmHg）。 |
| 發病時間 | HCT 後 ≤21 天(classical)；>21 天(late-onset)。 |
輔助檢查：每日體重與輸入／輸出、bilirubin、AST/ALT、ALP/GGT、creatinine、血小板需求；腹部超音波／Doppler 可評估肝腫大、腹水、門靜脈血流與其他支持性變化；elastography 可作為輔助。肝活檢雖可確診，但 HSCT 病人常有血小板低下與出血風險，通常不是第一線。
5. 危險因子（Risk factors）
| 類別 | 代表性危險因子 |
|---|---|
| 移植／conditioning | 同種異體 HCT、myeloablative conditioning、高劑量或未分割 TBI、busulfan（尤其與 cyclophosphamide 組合）、第二次移植。 |
| 供者／免疫 | 非親屬或 HLA 不相合供者、較強 alloreactivity；部分 GVHD 預防組合可增加內皮毒性風險。 |
| 既往肝臟狀況 | 既有肝病、肝纖維化／肝硬化、活動性病毒性肝炎、移植前 bilirubin 或 transaminase 升高、腹部／肝臟放療、鐵負荷過高。 |
| 既往／合併藥物 | gemtuzumab ozogamicin、inotuzumab ozogamicin 等與肝竇損傷相關藥物；其他肝毒性藥物可能疊加風險。 |
| 病人因素 | 年齡、較差 performance status、代謝／全身性共病等需依個別病人整體評估。 |
6. 治療與管理（Management）
（A）立即處置與支持治療：密切監測體重、腹圍、輸入／輸出、氧合、腎功能與肝功能；限制不必要的鈉與液體負荷；依臨床狀況使用利尿劑；避免或停用可替代的肝毒性／腎毒性藥物；處理感染與其他共存問題。
（B）Defibrotide：目前是 HSCT 後重度 SOS/VOD 的核心特異性治療。常用劑量為 6.25 mg/kg IV 每 6 小時（總量 25 mg/kg/day），一般至少治療 21 天，並持續至症狀與器官功能改善／疾病解除。應在診斷後依嚴重度儘早開始；EBMT 亦支持中度 SOS/VOD 早期使用。
（C）出血安全：defibrotide 具有出血風險；活動性顯著出血時需審慎處理，並避免不必要的全身性抗凝／增加出血風險的合併治療。實際禁忌與停藥標準應依當地仿單與病人狀況。
（D）器官支持：若出現 AKI、肺水腫／低氧或 MOD/MOF，需 ICU 級監測；必要時採腎臟替代治療、呼吸支持與循環支持。
（E）預防：移植前辨識高危病人、調整可修正風險、避免不必要肝毒性藥物；ursodeoxycholic acid 常用於肝膽併發症／SOS 預防策略。Defibrotide 的預防性使用應依族群風險、年齡、當地核准與中心指引決定，不能一概用於所有成人。
（F）重症救援：對 severe/very severe SOS 在完整內科治療（含 defibrotide）下仍快速惡化者
部分指引提出可在高度選擇病例，考慮 TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt經頸靜脈肝內門體靜脈分流術)
對極重症且血液疾病預後好的病人，可與移植／肝臟團隊討論肝移植可能性。
臨床監測重點（Bedside checklist）
| 每天／密切追蹤 | 警訊 | 升級處置 |
|---|---|---|
| 體重、腹圍、I/O | 體重快速增加 >5%、腹水 | 重新評估 SOS/VOD 診斷與嚴重度 |
| bilirubin、AST/ALT | bilirubin 上升速度加快 | 考慮早期特異性治療 |
| creatinine、尿量 | AKI、少尿 | 器官支持／腎臟科或 ICU |
| SpO₂、呼吸狀態 | 低氧、肺水腫／胸水 | 氧療／呼吸支持 |
| 血小板需求 | 輸注後反應差、需求增加 | 排除其他消耗原因並提高警覺 |
備註 :
肝腺泡 Zone 3（hepatic acinus zone 3） 是肝臟微循環中**最靠近中央靜脈（central vein／terminal hepatic venule）**的區域，也稱為 centrilobular zone（小葉中央區）。
肝腺泡依照血液從門脈三聯體（portal triad）→ 肝竇 → 中央靜脈的方向，可分為三區：
| 區域 | 解剖位置 | 氧氣與營養 | 主要特性 |
|---|---|---|---|
| Zone 1 | 最靠近門脈三聯體 | 最高 | 最早接觸由門靜脈與肝動脈進入的血液 |
| Zone 2 | 中間區 | 中等 | Zone 1 與 Zone 3 的過渡區 |
| Zone 3 | 最靠近中央靜脈 | 最低 | 對缺氧與部分藥物／毒性代謝物特別敏感 |
可以簡化成：門脈三聯體 → Zone 1 → Zone 2 → Zone 3 → 中央靜脈
7. 參考文獻（AMA format）
1. Mohty M, Malard F, Alaskar AS, et al. Diagnosis and severity criteria for sinusoidal obstruction syndrome/veno-occlusive disease in adult patients: a refined classification from the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplant. 2023;58:749-754.
2. Carreras E, Ruutu T, Mohty M, Corbacioglu S, de la Cámara R. Hepatic complications. In: Sureda A, Corbacioglu S, Greco R, et al, eds. The EBMT Handbook: Hematopoietic Cell Transplantation and Cellular Therapies. 8th ed. Springer; 2024. doi:10.1007/978-3-031-44080-9_49
3. Mohty M, Malard F, Abecassis M, et al. Revised diagnosis and severity criteria for sinusoidal obstruction syndrome/veno-occlusive disease in adult patients: a new classification from the European Society for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant. 2016;51(7):906-912. doi:10.1038/bmt.2016.130
4. Mohty M, Malard F, Abecassis M, et al. Sinusoidal obstruction syndrome/veno-occlusive disease: current situation and perspectives—a position statement from the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplant. 2015;50(6):781-789.
5. Dignan FL, Wynn RF, Hadzic N, et al. BCSH/BSBMT guideline: diagnosis and management of veno-occlusive disease (sinusoidal obstruction syndrome) following haematopoietic stem cell transplantation. Br J Haematol. 2013;163(4):444-457.
6. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on vascular diseases of the liver. J Hepatol. 2025.
註：本文件供專業教育與臨床討論使用；實際診斷與治療應依病人年齡、移植類型、器官功能、出血風險、當地核准仿單及移植中心 protocol 調整。
作者 : 方麗華藥師