5.藥師管理關鍵治療相關副作用的指南

藥師管理關鍵治療相關副作用的指南

5.1 腫瘤溶解症候群 (TLS)：預防與管理

• 病理生理學與風險： 腫瘤溶解症候群是BL管理中最直接且危及生命的腫瘤學急症。該疾病巨大的腫瘤負荷、異常高的增殖率以及對化療的極度敏感性為TLS創造了「完美風暴」。在有效化療啟動後，大量癌細胞同時溶解，將其細胞內—鉀、磷酸鹽和核酸——釋放到全身循環中。這導致一系列代謝紊亂：高鉀血症、高磷血症、繼發性低鈣血症（因鈣與過量磷酸鹽結合）和高尿酸血症（因核酸分解為尿酸）。這些紊亂可引發急性腎損傷、心律失常、癲癇發作和猝死 。

• 預防是強制必需的： 鑑於極高的風險，每位診斷為BL的病人都必須被視為TLS的高風險者，並接受積極的預防措施。預防應在第一劑化療給藥前24至48小時開始 。

• 藥物干預：

  • 積極靜脈水化輸注： 預防的基石是使用等張晶體溶液（如0.9%氯化鈉）進行積極的靜脈水化，速率為2-3 L/m²/天。目標是維持高尿量（如>100 mL/小時），以增強腎臟灌注並促進鉀、磷酸鹽和尿酸的尿液排泄 。靜脈輸液中不應含鉀 。

  • 降尿酸藥物： 對於像BL這樣的高風險病人，Rasburicase是優於allopurinol的首選藥物。Rasburicase是一種重組尿酸氧化酶，能迅速將現有的尿酸分解為尿囊素，這是一種高度可溶的化合物，易於被腎臟排泄。相比之下，allopurinol是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，僅能阻止新尿酸的形成，對已存在的尿酸濃度無直接作用。Rasburicase在已知患有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏症的病人中是禁忌的，因為存在嚴重溶血性貧血和高鐵血紅蛋白血症的風險 。

  • 監測： 嚴密的實驗室監測至關重要。特別是在治療初期高風險階段，建議於治療基線及每6至8小時定期檢查血清電解質（鉀、磷、鈣）、尿酸、肌酐及乳酸脫氫酶（LDH）。

  • 已發生腫瘤溶解症候群 (TLS) 的管理： 需要密集且多學科合作的處置方式，通常包括腎臟科及重症醫學團隊協助。管理上需優先處理危及生命的異常，尤其是高鉀血症。若出現持續代謝異常或嚴重急性腎損傷時，可能需考慮腎臟替代治療（如血液透析）。

表6：伯基特淋巴瘤中腫瘤溶解症候群的風險分層與預防

5.2 化療引起的骨髓抑制

• 概述：嚴重且持續的骨髓抑制——包括中性粒細胞減少、血小板減少和貧血——是治療伯基特淋巴瘤（BL）時高強度化療方案的既定副作用。妥善管理骨髓抑制對於降低致命併發症風險及確保後續療程能夠如期進行具有重要意義。

• 中性粒細胞減少的管理：

  • BL用化療方案高度增加發熱性中性粒細胞減少的發生率（>20%），因此，粒細胞集落刺激因子（G-CSF）的預防使用已被納入必須的支持性治療措施。

  • G-CSF治療應在化療週期完成至少24小時後啟動，以避免對化療尚未恢復的髓系前驅細胞產生不利影響，而導致骨髓抑制加重。

  • 發熱性中性粒細胞減少屬於臨床急症，需立即實施評估、抽取血液培養，並於住院環境下迅速給予廣譜靜脈抗生素以降低感染風險。

• 貧血和血小板減少的管理：

  • 嚴重貧血及血小板減少的主要支持性治療包括輸注濃縮紅細胞（PRBCs）及血小板。

  • 各院所之輸血門檻有所差異，但通常於血紅蛋白低於7-8 g/dL（貧血）或血小板計數低於10,000-20,000/µL（血小板減少）時考慮執行，亦可依據病人症狀或出血情況適度調整。

• 病人諮詢： 臨床藥師在病患教育方面扮演關鍵角色，需向病人及照護者詳細說明感染（如發熱>100.4°F或38°C、寒顫、咽痛、咳嗽）、出血（異常瘀青、瘀點、流鼻血、齒齦出血）及貧血（極度疲倦、呼吸急促、頭暈等）徵象，並強調出現上述症狀時即刻就醫的重要性。此外，衛教內容應涵蓋預防措施，包括良好手部衛生、避免接觸疑似病患及人群密集場所，以及在中性粒細胞減少期遵循食品安全指導，以最大程度降低感染可能性。。

5.3 其他常見不良事件的管理

• 黏膜炎： 口腔及胃腸道黏膜之嚴重炎症與潰瘍為高劑量Methotrexate治療後常見且具衰弱性的副作用。管理方式包括嚴謹的口腔衛生（如「漱口與吐出」方式）、於部分藥物輸注期間施行冷療（冰塊）及有效鎮痛措施，自局部麻醉劑至全身性阿片類止痛藥皆可考慮，並經常需給予營養支持。

• 神經毒性：Vincristine (長春新鹼）以其劑量相關之限制性周邊神經病變著稱，臨床可見感覺異常、便秘，重者恐發生麻痺性腸阻塞。故實務上Vincristine單次最大劑量多限制於2毫克。高劑量Ara-C 則可能造成小腦毒性，包括共濟失調與構音障礙，因此須進行密切之神經學監測。

• 心臟毒性： Doxorubicin，屬蒽環類化療藥物，具有累積性與劑量依賴性之心臟毒性風險，可致心肌病變與心衰竭。臨床建議於治療前評估基礎心臟功能（如超聲心動圖或MUGA掃描），並持續監控終生Anthracycline類藥物累積劑量。