第七章、全身性治療：免疫療法開啟新紀元

自 2020 年以來，晚期肝癌的治療經歷了革命性的變化。免疫檢查點抑制劑 (ICI) 的引入，打破了過去標靶藥物「只能延命數月」的僵局，帶來了長期存活甚至治癒的希望。

7.1 第一線治療：雙強聯手

目前的國際指引 (NCCN, AASLD, TLCA) 均推薦免疫聯合療法為首選。

首選方案 A：Atezolizumab + Bevacizumab (Atezo/Bev)

• 機制： Atezolizumab (PD-L1 抑制劑) 活化 T 細胞攻擊腫瘤；Bevacizumab (抗血管新生標靶) 則能使腫瘤血管正常化，並改善微環境的免疫抑制狀態，兩者具有協同效應 。

• 證據： 劃時代的 IMbrave150 第三期試驗顯示，Atezo/Bev 組的總體存活期 (OS) 中位數達 19.2 個月，顯著優於傳統 Sorafenib 的 13.4 個月，且生活品質更佳 。

• 注意事項： 由於 Bevacizumab 有出血風險，治療前必須進行胃鏡檢查，評估並處理食道靜脈曲張。高出血風險患者應慎用。

首選方案 B：Tremelimumab + Durvalumab (STRIDE 療法)

• 機制： 雙重免疫治療。Tremelimumab (CTLA-4 抑制劑) 在淋巴結啟動免疫反應，Durvalumab (PD-L1 抑制劑) 則在腫瘤處發揮作用。STRIDE 方案採用單劑高劑量 Tremelimumab 進行「引導」，隨後以 Durvalumab 維持 。

• 證據： HIMALAYA 試驗顯示，STRIDE 組的 4 年存活率達 25.2%，顯示出強大的長期生存「長尾效應」 。

• 優勢： 不含抗血管新生藥物，因此沒有出血風險，適合有靜脈曲張出血史的患者。

替代方案：口服標靶藥物 (TKI)

• Lenvatinib： 在 REFLECT 試驗中證實療效不劣於 Sorafenib，且具有較高的客觀反應率 (ORR)，能快速縮小腫瘤。適用於有免疫治療禁忌症 (如自體免疫疾病) 的患者 。

• Sorafenib： 歷史悠久的標準藥物，安全性數據最完整，適用於肝功能較差 (Child-Pugh B) 的患者 。

7.2 第二線治療：接力賽的棒次

若一線治療失敗，二線治療的選擇取決於一線用藥 。

• 曾用 Atezo/Bev 者： 二線通常回歸 TKI，如 Sorafenib, Lenvatinib 或 Cabozantinib。

• 曾用 Sorafenib/Lenvatinib 者： 二線首選 Regorafenib (RESORCE 試驗)、Cabozantinib (CELESTIAL 試驗) 或 Ramucirumab (REACH-2 試驗，限 AFP ≧ 400 ng/mL 者) 。

• 雙免疫治療 (Nivolumab + Ipilimumab)： CheckMate 040 試驗證實其在二線治療具有優異的反應率，已獲 FDA 核准 。

7.3 台灣健保給付現況 (2025 更新)

台灣健保 (NHI) 對於晚期肝癌藥物的給付條件持續放寬，以接軌國際指引 。

• Atezo/Bev： 已納入一線給付，條件通常包括：轉移性或無法切除之 HCC、Child-Pugh A 級、體能狀況良好 (ECOG 0-1)。

• 雙免疫治療： 2025 年起，針對特定族群 (如高出血風險不適合 Bevacizumab 者)，Tremelimumab + Durvalumab 或 Nivolumab + Ipilimumab 的給付規範正在積極研議或已部分實施，大幅減輕患者經濟負擔 。

7.4 晚期肝癌第一線全身性治療藥物比較