在癌症醫院裡，最容易被看見的是手術、藥物與先進儀器；真正讓高難度治療安全完成的，卻往往是一群不常出現在鎂光燈下的人。他們覆核每一個給藥劑量、監測藥物濃度、處理感染與排斥反應，並在病人的血球尚未恢復前，守住每一個可能發生危險的環節。這是一支由醫師、藥師、護理師、營養師、檢驗人員及許多專業人員組成的團隊。他們是「癌症醫院裡的隱形冠軍」。

   癌症醫院裡最困難且最需要多科精細協作的醫療是幹細胞移植。真正困難的治療，從來不是靠一位英雄完成，而是由一群願意把每個細節做到最好的人共同承擔。

2013年 一個兒童幹細胞移植團隊開始成形

陳榮隆醫師一生致力於兒童幹細胞移植，2013年來到和信醫院任職，開始建立兒童幹細胞移植治療。面對的，往往不是容易處理的病人，而是在各家醫學中心經過多次治療、疾病復發，甚至已經被認為選擇所剩無幾的孩子與年輕人。

團隊挑戰對復發治療無效的生殖細胞癌的連續三次自體幹細胞移植，每一次移植的時間相差不超過2星期。對某些原本幾乎沒有治療機會的高風險病人，這項策略希望爭取約五成的長期疾病控制或治癒機會。

連續三次移植並不是把同一項治療簡單重複三遍。每一次治療都必須重新評估病人的骨髓功能、器官耐受度、感染風險與累積毒性。化學治療劑量、輸液、止吐、營養、輸血及抗感染藥物，都需要隨病人的狀況調整。對臨床藥師而言，處方上的每一個數字都不只是數字。它可能決定病人能否控制疾病，也可能影響腎臟、肝臟、神經系統及骨髓能否撐過下一個療程。團隊真正的價值，正是在治療與毒性之間，替病人找到一條可以走下去的路。連續三次自體幹細胞移植，我們也是台灣唯一能執行的團隊。這項治療需要極其複雜的藥物動力學的計算，我們也跟斯隆-凱特琳紀念癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，簡稱 MSK）的原創作者有多次的電腦書信往返討論，建立台灣唯一連續三次自體幹細胞移植安全模式。

從荷蘭帶回來的不是公式 而是一種思考方式

為了讓移植用藥更加精準，醫院提供藥師出國進修的機會，我在2016年前往荷蘭烏特勒支大學學習busulfan的藥物動力學(pharmacokinetics，簡稱PK)。跟隨烏特勒支大學醫學中心（UMC Utrecht）與瑪西瑪公主小兒腫瘤中心（Princess Maxima Center for Pediatric Oncology）小兒移植與細胞治療計畫的主任Jaap Jan Boelens學習。他致力於開發歐洲最大的臍帶血移植計畫。他在烏特勒支的實驗室也開發並驗證了多種用於幹細胞移植預處理方案藥物的藥物動力學（PK）與藥效學（PD）模型，並將藥物暴露量與免疫重建及臨床結果聯繫起來。其核心目標是透過個人化的預處理方案，為移植與細胞治療後的疾病控制（療效）以及感染／移植物對抗宿主疾病（GvHD）控制（安全性）創造最有利的免疫環境。

Busulfan是幹細胞移植前處置的重要藥物之一。藥物暴露不足，可能無法達到預期的骨髓清除及免疫抑制效果；暴露過高，則可能增加肝臟及其他器官毒性。即使兩名病人的年齡與體重相近，身體清除busulfan的速度仍可能不同。

Fludarabine 在幹細胞移植中操控免疫的恢復與排斥的平衡。劑量太高，會增加感染的機會；太低可能引爆無法收拾的排斥，可能造成移植失敗。

PK帶給我們最重要的觀念，是治療不應只問「給了多少劑量」，還要問「病人的身體實際接觸了多少藥物」。透過採血、濃度分析與藥物動力學計算，團隊可以根據每名病人的實際藥物暴露調整後續劑量。藥師不再只是核對處方，而是把實驗室數據轉化成下一個臨床決策。這套以數據為基礎的精準用藥思維，也逐漸融入我們的幹細胞移植計畫。荷蘭藥動中心主任 Erik van Maarseveen 藥師與台北病理中心主任顧文輝醫師的大力支持下在台灣的台北病理中心建立了亞洲第一個認證的busulfan藥物血中濃度監測。

再生不良性貧血 為什麼需要移植

再生不良性貧血不是癌症，卻可能像最凶險的血液疾病一樣威脅生命。患者的骨髓無法製造足夠的紅血球、白血球及血小板，因此可能出現嚴重貧血、感染與出血。部分病人可以接受免疫抑制治療；但對重度或極重度病人，尤其是治療反應不佳或疾病反覆者，異體幹細胞移植可能是重建正常造血功能的重要方法。

移植的困難不只在於找到幹細胞捐贈者。移植物能否順利植入、如何預防移植物抗宿主病、如何控制病毒與細菌感染，以及如何讓免疫系統逐步恢復，都是治療成敗的關鍵。

我們採用以移植後cyclophosphamide，也就是PTCy為核心的非骨髓清除性周邊血幹細胞移植策略。供者可以是HLA相合者，也可以是半相合的家人。團隊調整傳統移植架構，做出大膽且深思熟慮的決定--省略ATG，改用新鮮周邊血幹細胞，並在移植後以PTCy、mycophenolate mofetil及cyclosporine預防移植物抗宿主病。

這不是一項可以只靠移植醫師完成的治療。從供者選擇、前處置劑量、移植物細胞數，到病毒監測、免疫抑制藥物濃度與感染治療，每一個環節都需要跨專業合作。

我們整理了九名接受這套移植方案的兒童及年輕患者，其中八名接受半相合周邊血幹細胞移植，一名接受HLA相合手足移植。

九名病人均順利植入，沒有發生移植物失敗，並達到持續性的完整血液學反應。嗜中性球恢復時間中位數為14天，血小板為16天；達到完整血液學反應的時間中位數為35天。接受檢測的病人，其供者嵌合率均維持在98%以上。

三名病人發生急性移植物抗宿主病，其中兩名為第二級皮膚型，一名為對類固醇治療有反應的第三級疾病；沒有人發生慢性移植物抗宿主病。追蹤時間中位數為72個月，最長達136個月。所有病人最後都回到學校或工作。對團隊而言，血球數字恢復當然重要；但一個孩子能夠重新背起書包，一名年輕人能夠回到工作崗位，才是治療真正希望抵達的終點。

與世界級經驗保持連結

在團隊成長的過程中，我們很幸運有Fred Hutchinson 癌症研究中心Rainer Storb教授擔任我們的隨時顧問與修改我們發表在期刊的論文。國際顧問的價值，不只是告訴我們應該怎麼做，而是幫助團隊提出更精確的問題：為什麼選擇這個前處置？為什麼使用這種移植物？如何判斷植入、排斥、感染與長期毒性的平衡？哪些結果足以支持結論，哪些仍然只能視為初步觀察？

真正成熟的團隊，不會只尋找肯定自己的答案，而是願意接受質疑、修正方法，並把治療結果整理成可以接受同儕檢驗的學術報告。

成功從來不是奇蹟

回頭看這段路，我們的成功並不是來自某一種神奇藥物，也不是某一位醫療人員單獨創造的奇蹟。它來自臨床醫師願意承擔困難病例，藥師願意深入研究PK與個人化劑量，護理團隊日夜觀察病人的細微變化，檢驗團隊迅速提供病毒與藥物濃度結果，也來自病人與家屬在漫長治療中的信任和堅持。

所謂「隱形冠軍」，是他們的努力常常藏在治療成功的背後：一個被及時調整的劑量、一份凌晨確認的檢驗報告、一場多專業共同討論，以及在危險發生前完成的處置。我們已逐漸走到職業生涯的後段。此刻整理這些成果，不只是為了記錄曾經做過什麼，更希望把累積的知識、方法與團隊文化留下來。

因為醫療真正的傳承，不只是把一套處方交給下一代，而是讓他們知道：面對看似沒有機會的病人，仍然可以用科學、合作與不放棄的態度，替病人尋找下一條路。

作者 : 方麗華臨床藥師