第六章: 治療藍圖

治療目標：以治癒為目的。對於大多數初次診斷的DLBCL病人，第一線治療的目標是實現治癒，即達到完全且持久的緩解 。  

治療計劃的選擇會依

• 疾病分期和IPI分數：評估疾病的範圍和整體風險 。  

• 分子亞型：GCB或ABC亞型，以及是否存在「雙重打擊」等高風險基因重組 。  

• 病人因素：年齡、整體健康狀況以及是否存在其他共病（如心臟病） 。  

治療框架 : DLBCL的治療通常分為幾個階段：

• 第一線（初始）治療：診斷後接受的第一個治療方案。

• 第二線（挽救性）治療：如果淋巴瘤對第一線治療無效（頑固性）或在初步緩解後復發，則使用此治療方案。

• 鞏固治療：在初始治療後進行的額外治療，如放射治療或幹細胞移植，旨在加深緩解程度並降低復發風險。

• 中樞神經系統（CNS）預防：對於CNS復發風險高的病人，會給予特定的治療（如鞘內注射化療或高劑量methotrexate）以預防淋巴瘤在大腦和脊髓中復發 。  

1.標準治療：化學免疫療法

化學免疫療法是將化療藥物與免疫療法藥物（單株抗體）相結合，是過去二十年來治療DLBCL的基石。

R-CHOP：黃金標準

R-CHOP方案是治療DLBCL最廣泛使用且歷史悠久的標準方案 。其名稱由五種藥物的首字母組成 ：  

R-CHOP通常以21天為一個週期進行給藥，根據疾病分期和治療反應，總共進行3到6個週期 。  

Pola-R-CHP：針對高風險病人的新一線選擇

近年來，一種名為Pola-R-CHP的新方案已成為部分病人的一線治療新選擇 。在這個方案中，Vincristine被Polatuzumab vedotin（Polivy）所取代 。

Polatuzumab vedotin：這是一種「抗體-藥物複合體」（Antibody-Drug Conjugate, ADC）。它就像一個「智能炸彈」：其抗體部分能精準靶向B細胞表面的CD79b蛋白質，將其攜帶的強效化療藥物直接送入癌細胞內部，從而最大限度地殺傷癌細胞，同時減少對健康細胞的損害。

• 適用對象：研究顯示，對於IPI分數較高（>2）的中高至高風險病人，Pola-R-CHP方案的療效優於傳統的R-CHOP方案，因此已被批准用於這類病人的一線治療 。

其他方案

對於特定情況，醫生可能會考慮其他治療方案，例如：

• R-EPOCH：一種更強的化療方案，有時用於治療HIV相關的DLBCL或「雙重打擊」淋巴瘤 。  

• R-miniCHOP：R-CHOP的減量版本，適用於年齡較大或身體狀況較差而無法耐受標準劑量化療的病人 。  

• 對於中樞神經系統復發高風險的病患：如果淋巴瘤在大腦或脊髓復發的風險較高，醫生可能會添加預防性治療。這可能包括將化療藥物注射到脊髓液（鞘內化療）中，或靜脈注射高劑量的methotrexate。

• Dose-adjusted etoposide, prednisone, vincristine, cyclophosphamide, doxorubicin, and rituximab (DA-EPOCH-R)

  • 雙重打擊/三重打擊淋巴瘤，更強度的化學治療似乎能克服這些淋巴瘤的侵襲性生物特性，在多項研究中顯示出比 R-CHOP 更好的存活結果。

  • 原發性縱隔 B 細胞淋巴瘤 (PMBCL) : 提供一種極具成效的純化療方案，讓大多數患者得以避免鞏固性放射治療及其長期風險。

  • HIV 相關性瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤: 在第二期研究中，與此特定人群的 R-CHOP 歷史數據相比，已顯示出優越的療效和更高的存活率。

• Rituximab, gemcitabine, cyclophosphamide, vincristine, and prednisone (RGCVP) 可用於有心臟疾病病人或年紀大的病人。

2. 針對復發/頑固性DLBCL的先進與創新療法

儘管第一線治療效果很好，但仍有約30-40%的病人會面臨疾病復發或對初始治療無效（頑固性）的挑戰 。對於這些病人，需要更強效的治療策略。  

高劑量化療與自體幹細胞移植（ASCT）: 對於年輕且身體狀況良好的復發/頑固性DLBCL病人，自體幹細胞移植是長久以來的標準治療方案 。其過程分為幾個步驟 ：  

1. 挽救性化療：給予強效的化療方案，以使淋巴瘤再次達到緩解。

2. 幹細胞收集：從病人自身的血液中採集並儲存健康的造血幹細胞。

3. 清髓性化療：給予超高劑量的化療，以徹底清除體內殘餘的淋巴瘤細胞。這個過程也會摧毀骨髓中的正常造血細胞。

4. 幹細胞回輸：將先前採集的幹細胞回輸到病人體內，這些幹細胞會遷移到骨髓中，重新建立健康的造血和免疫系統。

CAR-T細胞療法：一種活的藥物

嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）療法是近年來淋巴瘤治療領域最具革命性的突破之一，現已成為許多復發/頑固性DLBCL病人的標準二線或三線治療選擇 。  

• 治療過程：這是一種高度個人化的治療。首先，從病人體內分離出T細胞（一種免疫細胞）。然後，在實驗室中，透過基因工程技術為這些T細胞裝上一個名為「嵌合抗原受體」（CAR）的特殊導航系統，使其能夠特異性地識別並攻擊帶有CD19蛋白的淋巴瘤細胞。這些經過改造的「CAR-T細胞」在體外大量擴增後，再回輸到病人體內。它們就像一支精準的「免疫導彈部隊」，會在體內巡邏、追蹤並消滅淋巴瘤細胞 。  

• 已批准的療法：美國 FDA 已批准多種 CAR-T 細胞產品用於治療 DLBCL，包括 Axicabtagene ciloleucel (Yescarta)、Tisagenlecleucel (Kymriah)和 Lisocabtagene maraleucel (Breyanzi)。

• 關鍵副作用：CAR-T療法有其獨特且可能嚴重的副作用，最主要的是「細胞因子釋放症候群」（CRS）和「免疫效應細胞相關神經毒性症候群」（ICANS） 。這些副作用需要由經驗豐富的醫療中心進行密切監測和管理。  

標靶治療與雙特異性抗體

除了CAR-T療法，還有其他創新的藥物為復發/頑固性DLBCL病人帶來了希望：

標靶藥物：這些藥物針對癌細胞內部特定的分子通路。例如，Selinexor（Xpovio）是一種「核輸出抑制劑」，它能阻止癌細胞內的關鍵蛋白從細胞核中運出，從而導致癌細胞死亡 。  

• 雙特異性抗體：這是最新一類的免疫療法藥物，如Epcoritamab 。這種抗體像一個「橋樑」，它的一端可以抓住T細胞（免疫細胞），另一端則抓住淋巴瘤細胞（靶向CD20蛋白），將兩者拉近，從而激活T細胞來殺死淋巴瘤細胞 。  

3.外科手術與放射治療的角色

外科手術：主要用於診斷

在DLBCL的治療中，外科手術的角色非常有限。其最主要的功能是進行活體組織切片以獲得明確的診斷 。外科手術極少被用作主要的治療手段，除非在極少數情況下，淋巴瘤完全局限於單一器官（如脾臟或胃），並且可以被完全切除 。  

放射治療：扮演輔助角色

放射治療（俗稱「電療」）通常不用於治療廣泛擴散的DLBCL。它的主要角色是作為化療後的「鞏固治療」。在化療結束後，醫生可能會建議對最初存在巨大腫瘤的區域，或是在PET/CT掃描上顯示仍有少量殘餘病灶的部位進行局部放射治療，以消滅任何可能潛伏的癌細胞，從而降低該部位的復發風險 。