第二章、子宮頸癌診斷流程與FIGO臨床分期

2.1 臨床檢查與診斷流程[13]

2.1.1 子宮頸癌的臨床表現

• 早期子宮頸癌：大多早期患者無任何症狀。

• 早期常見症狀：輕微陰道出血 (如非經期出血)、陰道分泌物異常、性交疼痛或出血。

• 晚期常見症狀：頻繁陰道出血、骨盆腔疼痛或下背痛、頻尿或血尿、便秘或大便帶血、尿/大便失禁、腿部腫脹。

2.1.2 子宮頸癌的檢查項目與流程[14]

對於疑似個案，NCCN指引建議之檢查流程包括：

• 病史與理學檢查：完整病史詢問須包含：性行為史 (如第一次性行為的年紀、過往對象)、過往的性病史 (HIV, HPV等)、HPV疫苗接種史及吸菸史。並詢問月經週期狀況、異常陰道出血或陰道分泌物狀況。

• 實驗室檢查：CBC、肝腎功能、HIV測試 (特別是年輕患者)。

• 影像學檢查：

  • 骨盆腔MRI：首選，用於評估局部病灶範圍 (如子宮旁侵入、陰道侵入)。

  • PET/CT或胸/腹/骨盆CT：用於評估淋巴結轉移及遠端擴散。

• 生育諮詢：對於育齡婦女，需儘早介入生育保留討論，或轉介生殖內分泌專家。

2.1.3 子宮頸癌之診斷

陰道鏡 (Colposcopy)：通常先使用帶有特殊鏡頭的陰道鏡，放置於陰道口以幫助觀察子宮頸組織，並檢查子宮頸或陰道內是否有任何問題區域。

子宮頸切片 (Cervical Biopsy)

• 為診斷子宮頸癌最常用的切片方式。

• 程序：會從子宮頸外口 (Ectocervix)、子宮頸內口 (Endocervix) 或兩者同時取樣。

子宮頸圓錐切除術 (Cone Biopsy)

• 程序：以錐形形狀移除整個轉化區。可能採用冷刀圓錐切除術 (Cold knife conization)、或是電圈切除術 (LEEP)： 使用通電 (加熱) 的細金屬圈進行切除。

子宮頸內口刮除術(Endocervical curettage, ECC)

• 程序：使用一種稱為刮勺 (Curette)的工具，從子宮頸管深處刮取組織樣本。

2.2 病理學評估

• 根據2018年國際婦產科聯盟 (FIGO) 的標準，腫瘤的大小與基質浸潤深度 (DOI) 是決定分期的核心指標。

2.2.1 子宮頸腺癌浸潤模式：Silva分類系統[15]

• 侵犯深度評估：內頸部腺體的解剖結構極其複雜，正常腺體在形狀、大小以及向基質延伸的距離上存在顯著差異，這使得區分原位腺癌 (AIS) 與早期浸潤性腺癌變得困難。為了提供更具預後指導價值的分類方式，Silva分類系統應運而生。

• Silva系統：主要針對HPV相關的內頸部腺癌，根據腺體形態、基質反應及淋巴管血管侵犯 (LVSI) 狀態將其分為三種模式。這套系統的價值在於其能極高精確地預測淋巴結轉移風險，進而決定患者是否適合接受保留生育能力的保守治療。

2.2.2 Silva分類的演進：二元分類法與臨床驗證[16]

• 二元分類法之誕生：為了減少不同病理醫師間的觀測誤差，近年來有學者 (如Stolnicu等人) 提出了二元Silva分類系統，將患者簡化為低風險組與高風險組。

  • 低風險組：包含所有的模式A以及不具備LVSI的模式B。

  • 高風險組：包含具備LVSI的模式B以及所有的模式C。

• 二元分類法實證：在一項針對15家國際機構、共341名患者的研究中發現，HPV獨立型的腺癌 (如胃型腺癌) 在病理上100%表現為模式C，這進一步證實了Silva系統主要應用於 HPV相關型子宮頸內膜腺癌。

• Silva模式與LVSI狀態於臨床解讀上，應作為FIGO分期的重要補充資訊，幫助識別處於IA1或IB1期，但實際上具有極低轉移風險、可免除根治性手術負擔的患者。

2.2.3 病理學結果之重要預後因子[17]

• 在評估手術標本時，病理報告應詳盡記錄多維度的指標。下表彙整了子宮頸癌中關鍵的病理參數及其臨床意義：

2.2.4 Sedlis Criteria中度風險標準[18]

• 接受根治性子宮切除術且證實淋巴結陰性、子宮旁組織陰性、手術切緣陰性的患者，臨床上仍需判斷是否需要術後輔助放療。

• Sedlis Criteria成為臨床決策的核心指引，這套標準是基於GOG 92試驗制定的，旨在識別具有中度復發風險的患者群體。該試驗證實，符合以下條件患者於術後接受輔助性EBRT，能顯著降低復發風險 (15% vs. 28%, HR: 0.53, p=0.008)。[18]

患者若符合以下至少兩項因素，則建議接受輔助性骨盆腔體外放射治療 (EBRT) ：

• 淋巴管血管侵犯 (LVSI) 呈陽性。

• 基質浸潤深度超過1/3。

• 腫瘤直徑大於4公分。

組織學類型差異：

• 最新的研究分析指出，Sedlis標準在不同組織學類型中表現出差異。在鱗狀細胞癌 (SCC) 中，浸潤深度是風險的核心驅動力；但在腺癌 中，腫瘤大小的權重更高。對於腺癌患者，若腫瘤 > 4 cm且LVSI陽性，其復發風險會從15%激增至 25%。

• NCCN指引強調，中度風險因素不應僅限於Sedlis標準。組織學分級 (Grade 3) 及特定的組織亞型 (如腺鱗癌) 亦應納入考量。

2.3 子宮頸癌症之組織學分型[19]

• 隨著 2020 年世界衛生組織 (WHO) 對女性生殖系統腫瘤分類的更新，區分HPV相關型與HPV獨立型(非依賴型)

• 腫瘤已成為診斷的標準步驟。這種分類不僅反映了發病機制的不同，更直接關係到患者的預後與放化療的敏感性。

• 子宮頸癌主要分為三種常見組織學類型、及一種罕見神經內分泌癌。

表2.3 子宮頸癌症組織學分類：

2.3.1 鱗狀細胞癌 (SCC) 的分子特徵

最常見類型，其中超過90%與高危型HPV (如16, 18, 45型) 感染密切相關。

• p16過度表達：在HPV相關型SCC中因為HPV的E7蛋白會引起抑癌蛋白Rb的降解，進而導致p16的補償性過度表達。

• HPV非依賴型(獨立)SCC：極其罕見 (僅約5%-7%)，通常與p53突變或慢性炎症相關，其預後往往較HPV相關型差。

2.3.2 腺癌 (AC) 與腺鱗狀癌 (ASC)

約佔子宮頸癌的20%，其發生率在過去三十年有所上升，部分原因是由於子宮頸管內的病變較難透過傳統抹片採樣檢出。

• 腺鱗癌 (ASC)：同時具備鱗狀與腺體分化的上皮腫瘤，約佔5%-6%。其臨床行為與預後與單純腺癌相似，治療原則亦保持一致。

• HPV相關型EAC：預後優於HPV獨立型。檢測p16的block-type表達或直接進行高危型 HPV原位雜交 (ISH) 是診斷的關鍵。

2.3.3 HPV非依賴型(獨立型)腺癌

這類腫瘤對傳統的放射治療相對不敏感，且往往在診斷時已處於晚期。

• 胃型腺癌 (Gastric type)：佔腺癌的10%-15% (在日本可高達25%) 。這類腫瘤常與 Peutz-Jeghers症候群 (STK11基因突變) 相關，極具侵襲性，易發生骨盆腔外轉移。

• 透明細胞癌 (Clear cell)：與子宮內暴露於Diethylstilbestrol有關，亦可自發產生。其形態學特徵顯著，但需注意p16有時會呈假陽性。

• 中腎管腺癌 (Mesonephric type)：源於Wolffian duct殘餘，正常情況下女性胚胎中此組織會自然退化。通常位於子宮頸側壁深處。

• 子宮內膜樣腺癌 (Endometrioid)： 非常罕見 (約1%) 。診斷時的首要任務是排除子宮內膜原發癌侵犯子宮頸。利用Vimentin、ER (子宮內膜樣陽性) 與mCEA、p16 (子宮頸樣陽性) 的染色組合可有效鑑別。

2.4 FIGO 2018子宮頸癌分期系統[20]

• FIGO 2018分期系統相較於過去版本，納入了影像學 (r) 與病理學 (p) 證據來決定淋巴結侵犯情況。例如：影像學顯示淋巴結侵犯，應標記為分期 IIIC1r，若經由手術病理證實，則應修正為IIIC1p。

• 淋巴血管間隙侵犯 (LVSI) 雖不改變分期，但必須在報告中詳細記錄，因其會顯著影響後續輔助治療的選擇。

表2.4 FIGO分期定義表[20]