第三章、早期子宮頸癌初始治療

3.1 早期子宮頸癌的治療策略與考量

3.1.1 子宮頸癌手術分型與切除範圍 [14][21]

• 圓錐切片 (Cone biopsy)：使用手術刀或雷射進行冷刀圓錐切除，移除子宮頸轉化區及部分子宮頸，並確保切緣至少達3 mm。

• 子宮頸切除術 (Radical Trachelectomy)：移除大部分子宮頸、切除子宮旁組織，但需保留5 mm的子宮頸段以便進行環紮術 (Cerclage)，維持生育功能。

• A型子宮切除術 (Type A Hysterectomy, 單純性子宮切除)：為早期子宮頸癌標準術式，A型為最小程度的子宮旁組織切除。

• B型子宮切除 (Type B Hysterectomy，改良式根除性子宮切除)：除A型切除範圍外，也移除了部分子宮旁結締組織、約1.27公分以下的陰道。

• C型廣泛性子宮切除術 (Type C Radical Hysterectomy)：除了A型切除範圍外，也移除了部分子宮旁結締組織、陰道上端1/4至1/3。

3.1.2 淋巴結評估手術

• 淋巴結侵犯風險評估：風險隨分期增加；主動脈旁 (Para-aortic) 淋巴結風險通常是骨盆腔淋巴結風險的一半。

• 前哨淋巴結切片(Sentinel node biopsies)：對於特定早期患者，SLN切片是安全且有效的淋巴結手術。敏感度達92%，陰性預測值為98%，且淋巴併發症較少。

  • Indocyanine green (ICG) 顯影劑：整體與雙側偵測率上表現相當，甚至在FILM 第III期試驗中顯示ICG辨識出的SLN數量多於傳統藍色染料。

  • 腫瘤大小的影響：此方法對於直徑 ≤ 2 cm的腫瘤敏感度較佳。對於術中評估 (如冷凍切片) 可能遺漏微轉移的情況，超分期被證實能增強對微轉移的偵測。

  • Ultrastaging (超分期)：將前哨淋巴結切成數十片極薄的切片，以確保沒有死角。

• 骨盆腔器官清除術 (Pelvic Exenteration or pelvic lymph node dissection, PLND)：為最激進的手術子宮頸癌術式。

  • 切除範圍：包含移除子宮、輸卵管、卵巢、陰道、膀胱、尿道及直腸。

  • 適應症：放射線治療後出現骨盆腔中央復發，或無法接受放療的IVA期患者。

  • 重建：包括迴腸導管 (尿路重建) 及永久性人工肛門。可形成人工陰道 (Neovagina)。

  • 預後：復發性患者的五年生存率約40-50%。手術死亡率雖已降至5% 以下，但手術併發症率仍超過50% (包含感染、瘻管、造口壞死等)，現已少用。

實證建議：

• SENTICOL-2試驗顯示：SLN切片與加上PLND組的3年RFS無顯著差異，但前者淋巴相關併發症率顯著低於後者，且術後神經系統症狀也較少。[22]

• 而SENTIX試驗證實：前哨淋巴結切片方式能達到雙側SLN 90%的檢出率，並維持與一半手術無顯著差別的存活率。而超分期 (Ultrastaging) 額外發現43.2%的轉移病灶。基於此結果，SLN造影已納入早期子宮頸癌的初次治療建議。[23]

3.1.3 手術途徑差異

• 開腹手術之實證：LACC試驗在微創手術 (Minimal invasive surgery, MIS) 盛行的年代，給全球醫學界帶來了巨大衝擊。此試驗證實早期子宮頸癌儘管MIS恢復快、併發症少，但在早期癌的根除手術中，開腹手術仍具備更優越的腫瘤學安全性。[26]

表3.1 子宮頸癌術式相關試驗

DFS: disease-free survival; HR: hazard ratio; OS: overall survival; SLN: sentinel lymph node; PLND: pelvic lymph node dissection; RCT: randomized controlled trial.

3.1.4 各期別局部治療策略總覽[14]

早期子宮頸癌的主要治療手段包括手術切除或放射治療。

• 適合生育保留手術患者：分期較早、腫瘤體積較小且患者身體狀況足以耐受侵入性手術之個案，特別是希望保留生育功能 (如IA、IB1期及部分選擇性的IB2期) 的年輕患者。

• 不建議採用生育保留手術之類型：高惡性度的小細胞神經內分泌癌 (NECC) 、胃型腺癌或微偏腺癌，因其侵襲性極強且易發生早期轉移，故不建議採用生育保留手術。

• FIGO IB3至IVA期患者：同步化放療 (CCRT) 為首選的標準療法。五項大型RCT已證實，在放療中加入化療能顯著提高患者的生存率。

• 骨盆腔放射治療之副作用-卵巢功能衰竭：骨盆腔區放射治療將不可避免地會導致卵巢功能衰竭。為了保留年輕患者 (小於45歲) 的內分泌功能，在進行骨盆腔放療前，應考慮進行腹腔鏡下的卵巢異位術 (Ovarian Transposition)，將卵巢移出預定的放射野外。

FIGO IA1-IB1期疾病之治療[14]

• FIGO IA1期的定義為微侵犯癌。其治療取決於三個核心要素：

  • 患者是否希望保留生育能力

  • 醫學上是否適合手術

  • 病理報告中是否存在LVSI

3.2.1 生育保留性療法之條件

適合生育保留性療法之低風險早期子宮頸癌，須符合以下評估標準：

• 無淋巴血管間隙侵犯 (LVSI) (首要條件)

• 組織型態：鱗狀細胞癌 (任何分級) 或普通型腺癌 (限惡性度1或2級) (首要條件)

• 圓錐切除切緣呈陰性 (無癌症細胞殘留)

• 腫瘤浸潤深度： ≤ 2 cm

• 子宮頸電圈切除術或圓錐切除術標本顯示浸潤深度 ≤ 10 mm

• 影像評估：局部區域性疾病之影像檢查結果為陰性 (建議進行MRI)

3.2.2 圓錐切除術-生育保留性療法

• 圓錐切除術是希望保留生育能力的IA1期患者，診斷兼治療的首選。其目標在於達成侵犯性病灶與高級別鱗狀上皮內病變的手術邊緣陰性。

圓錐切除術後病理結果與後續建議：

• 對於無LVSI且手術邊緣為陰性患者：觀察是一個可行的選擇。

• 對於無LVSI且手術邊緣為陰性患者：有兩種建議

  • 再次進行圓錐切片，以更精確地評估侵犯深度，確保排除IA2或IB期疾病

  • 根除性子宮頸切除術 (Radical Trachelectomy)

• 對於具有LVSI的IA1期患者：

  • 建議腹腔鏡下的骨盆前哨淋巴結造影及切除、或考慮根除性子宮頸切除術。

  • 雖然仍屬於早期，但其淋巴轉移風險已不容忽視。根據SENTIX試驗的最新發現，前哨淋巴結的超分期對於檢測低容量轉移至關重要。

完成生育計畫後的建議：

• 考慮進行子宮切除術，特別是有持續性高風險HPV感染或細胞學檢查持續異常的患者。

3.2.3 非生育保留性療法

對於醫學上適合手術且不要求保留生育能力的IA1期患者，治療選擇取決於手術邊緣狀態。

• 無LVSI：

  • 手術切緣陰性者：建議A型單純子宮切除術 (Type A Hysterectomy)

  • 手術切緣有異型增生 (Dysplasia) ：仍可考慮A型子宮切除

  • 若手術切緣發現癌細胞 (陽性)：應晉升治療等級，考慮進行B型改良式根除性子宮切除術 (Type B Hysterectomy)，並進行淋巴結評估。

• 存在LVSI：

  • 只要存在LVSI，就必須進行前哨淋巴結造影或骨盆淋巴結切除術。

  • 根據切緣狀態，選擇A型子宮切除 (邊緣陰性或異型增生陽性) 或B型子宮切除 (邊緣癌陽性) 。

  • 對於醫學上無法耐受手術或拒絕手術的患者：放射治療 (主要是近接治療，必要時合併EBRT) 是標準替代療法，其傳統推薦劑量在A點達到70-80 Gy。

3.3 FIGO IB1、IB2及IIA1期之治療

• 低風險IB1期： 若無LVSI證據，且符合CONCERV、或SHAPE等試驗的保守標準，建議行A型子宮切除術 + 前哨淋巴結定位清除術。

• 低風險早期癌患者之減法醫療：即在確保療效的前提下，盡可能縮小手術範圍。

• 其餘IB1、IB2及IIA1期： 建議C型根除性子宮切除術 + SLN 定位或雙側骨盆腔淋巴結清掃術 (category 1)，可視情況加做腹主動脈旁淋巴結清掃術（category 2）。

3.3.1 手術範圍的爭議與共識：SHAPE與ConCerv試驗[24][25]

• IB1期患者通常接受C型根除性子宮切除術，但目前建議A型單純子宮切除術。

• 實證研究結果：

  • SHAPE與ConCerv兩項重要試驗定義了低風險的範圍：腫瘤小於2公分、無LVSI證據、影像學檢查淋巴結陰性。在此範圍內的患者A型子宮切除術 (配合同步的前哨淋巴結評估) 已成為首選療法。

• A型單純子宮切除術優勢：減少手術時間與出血量，保護了膀胱神經，降低了術後尿失禁與排尿障礙的機率。

表3.3 子宮切除術範圍相關試驗

3.3.2 放射治療選擇

• 實證結果：一項義大利的Landoni試驗證實，單獨放射治療與C型根除性子宮切除術的長期療效等同。故對於不適合手術者，另一選擇是骨盆腔體外放射治療 (EBRT) 結合近接治療(Brachytherapy)。[27]

DFS: disease-free survival; OS: overall survival; RCT: randomized controlled trial.

3.4 FIGO IB3至IIA2期治療

同步化放療 (Concurrent Chemoradiotherapy, CCRT) 長期以來為此類患者之標準首選治療。這類患者的腫瘤體積較大或已侵犯周邊組織，單靠手術難以達到完全切除，且術後合併放療的副作用極大。

• 首選療法：根治性體外放射線治療 (EBRT) 配合同步含cisplatin化療及近接治療。

• 放射治療劑量：傳統上A點 (Point A) 的總劑量為75–80 Gy。

手術選項：

• C型廣泛性子宮切除術：需合併SLN造影定位除或骨盆腔淋巴結清掃 (Category 2A)。

3.5 偶然發現之子宮頸癌 (Incidental Cervical Cancer) 的處理

• 定義：子宮頸侵襲癌有時是在，因良性疾病 (如子宮肌瘤) 進行單純性子宮切除後的病理報告中意外發現的。

• 目標：釐清原發腫瘤的範圍、是否有LVSI以及切緣狀態。

偶然發現之子宮頸癌的分期處置如下：

• 低風險族群：對於IA1期且無脈管侵犯的患者，單純監測通常足夠。

• 中高風險族群：若病理顯示為IA1期伴隨脈管侵犯，或IB1期及以上，則需評估是否進行二次手術。首選療法通常是進行盆腔淋巴結清掃，以釐清分期。若影像學檢查顯示有殘餘腫瘤或淋巴結轉移，則必須啟動同步化放療。

• 邊緣陽性或大塊殘餘：若子宮切緣呈陽性，或影像顯示有大塊殘餘腫瘤，同步化放療是標準建議。對於陰道邊緣陽性者，可能需追加個體化的陰道近接放射治療。