第二章: 非何杰金氏淋巴瘤的分類與病理特徵

非何杰金氏淋巴瘤的分類是一項複雜且持續演進的研究主題，反映出我們對該疾病分子機制認識的逐步加深。精確的診斷與分類對於預後評估、治療方案選擇以及臨床試驗入組標準具有關鍵意義。

2.1 分類的演變：世界衛生組織第五版框架

歷史上，淋巴瘤的分類主要依據腫瘤細胞的形態學特徵進行。然而，僅靠形態學無法充分反映此疾病高度的生物學與臨床異質性。現今的分類體系則結合了多種參數，包括形態學、免疫表型、基因異常及臨床表現，以明確界定不同的疾病實體。  

目前，國際公認的診斷黃金標準為世界衛生組織（WHO）所制定的《造血與淋巴組織腫瘤分類》，第五版已於 2022 至 2024 年間陸續發表。此分類系統由全球病理學家、臨床醫師及科學界共同協作建構，體現了傳統組織病理學與現代數位及分子病理技術的融合。  

世界衛生組織（WHO）分類的定期修訂反映了該領域的不斷發展。隨著分子機制和生物學途徑的新研究成果陸續揭示，分類系統持續調整，以納入最新科學發現，進而完善診斷標準、引入新實體以及重新界定現有類別。舉例而言，2016 年的更新明確將「伴有 MYC 及 BCL2 和/或 BCL6 重排的高級別 B 細胞淋巴瘤」列為單獨的高風險類型，而此前僅歸屬於範圍更廣、特異性較低的診斷項下。此類分類變動不僅具有學術意義，更帶來重要臨床影響，有助於識別預後獨特且可能需不同、甚至更積極治療策略的病人群體。持續優化診斷架構確保其與最新科學知識相符，並推動基礎生物學成果有效轉化至臨床照護之中。  

2.2 主要 B 細胞淋巴瘤：深入回顧

B 細胞型淋巴瘤在非何杰金氏淋巴瘤（NHL）病例中占有極高比例，根據其臨床表現，可分為惰性型與侵襲性型兩大類。  

• 惰性（低度惡性）淋巴瘤： 此類腫瘤（如濾泡性淋巴瘤, follicular lymphoma）生長速度緩慢，部分病例初期可採取觀察而非立即治療。臨床上常見為長期反覆出現的淋巴結腫大，病程多呈慢性且需持續監測與管理。  

• 侵襲性（高度惡性）淋巴瘤： 這類腫瘤，如瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤，生長和擴散迅速。它們通常伴有全身性「B 症狀」（發燒、盜汗和不明原因的體重減輕 >10%），如果不治療，可能在數週內致命。然而，它們通常可以通過密集的化學免疫療法治癒 。  

2.2.1 瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤 (DLBCL)

DLBCL 是最常見的 NHL 亞型，約佔所有病例的三分之一 。它是一種侵襲性淋巴瘤，通常影響老年人，但可在任何年齡發生。它通常始於一個快速增長的淋巴結腫塊，但也可能發生在結外部位，如胃腸道、骨骼，甚至中樞神經系統（CNS）。  

DLBCL 並非單一病症，而是由多種分子特徵構成的一類異質性疾病。透過基因表達圖譜分析，研究人員已依據其細胞來源（COO）鑑定出兩個主要亞型：  

• 生發中心 B 細胞樣（Germinal Center B cell like, GCB）DLBCL： 此亞型腫瘤呈現出與正常生發中心 B 細胞相近的基因表達譜。根據臨床數據，GCB 亞型在接受標準治療後，預後相對較佳。  

• 活化 B 細胞型 (Activated B-cell, ABC) DLBCL： 此亞型腫瘤細胞呈現類似於已活化並向漿細胞分化之 B 細胞的表現型。ABC 亞型顯著與較差預後相關，其主要分子特徵為持續活化的存活訊號途徑，包括 B 細胞受體（BCR）及核因子-κB（NF-κB）等信號傳遞路徑。

2.2.2 濾泡性淋巴瘤 (FL)

濾泡型淋巴瘤 (FL) 是最常見的惰性非何杰金氏淋巴瘤 (NHL) 之一，約佔所有病例的 20%。此疾病多發於高齡病人，診斷時平均年齡約為 60 歲，病理上以惡性細胞在淋巴結內呈結節狀或「濾泡狀」增生為特徵。FL 病程進展緩慢，對無症狀病人通常建議採取「觀察等待」策略。雖然 FL 對現有治療方式具有良好反應，但傳統治療難以實現根治，且疾病易出現反覆復發與緩解。值得注意的是，FL 有組織學轉化為更具侵襲性的瀰漫大B細胞淋巴瘤 (DLBCL) 的風險，年發生率約為 2-3%，此時需進行更為積極的治療干預。  

2.2.3 套細胞淋巴瘤 (MCL)

MCL 約佔 NHL 的 5-7%，主要影響 60 歲以上的男性 。診斷時，疾病通常已廣泛擴散，涉及淋巴結、脾臟、骨髓，並經常涉及胃腸道 。雖然它通常被歸類為侵襲性淋巴瘤，但其臨床病程可能非常多變。大多數病例具有侵襲性，需要立即治療，但一部分病人患有惰性、生長緩慢的疾病形式，可以暫時監測而無需治療 。

2.2.4 其他重要的 B 細胞亞型

• 慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤 (CLL/SLL)： 此疾病包括兩種不同的臨床表現形式，主要根據惡性細胞分佈的位置進行區分。在 CLL 中，異常淋巴細胞主要累積於外周血及骨髓；而 SLL 則以腫瘤細胞集中於淋巴結及脾臟為主。此類疾病多見於老年人，進展緩慢，並具有惰性生物學特性。

• 邊緣區淋巴瘤 ( Marginal zone lymphoma, MZL)： 本病屬於一類起源自淋巴組織邊緣區的惰性 B 細胞淋巴瘤。根據發生部位及臨床特徵，主要可分為三型：結外黏膜相關淋巴組織邊緣區淋巴瘤（MALT 淋巴瘤），該型常見於幽門螺旋桿菌感染相關之胃部；淋巴結邊緣區淋巴瘤；以及脾臟邊緣區淋巴瘤。

• 伯基特淋巴瘤 (Burkitt lymphoma)： 屬於高度惡性的 B 細胞非何杰金氏淋巴瘤，好發於兒童及青少年。其細胞具有極高的增殖率，並與愛潑斯坦-巴爾病毒 (EBV) 感染密切相關，尤其在非洲地區的地方性型態中更為常見。

2.3 T 細胞與 NK 細胞淋巴瘤：一個異質性群體

T 細胞及 NK 細胞淋巴瘤在西方地區的發生率相較於 B 細胞淋巴瘤為低，然而於亞洲及南美部分地區則有較高的罹患比例。此類淋巴瘤涵蓋多種疾病型態，且多數具高度侵襲性並面臨治療上的挑戰。  

主要亞型包括：

• 周邊 T 細胞淋巴瘤，非特指型 (PTCL-NOS)： 此分類為成熟 T 細胞淋巴瘤中不符合其他明確亞型標準者之綜合群。診斷時常見侵襲性表現且分布範圍廣泛。

• 間變性大細胞淋巴瘤 (Anaplastic Large Cell Lymphoma,  ALCL)： 此疾病為一種進展迅速的 T 細胞淋巴瘤，主要影響年輕族群。ALCL 的顯著特徵是表達 CD30 抗原。預後判斷的重要因素為間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因是否發生重排；若為 ALK 陽性，其臨床預後顯著優於 ALK 陰性病例。另外，乳房植入物相關 ALCL 為罕見亞型，可在乳房植入物周圍的纖維性組織發生。

• 皮膚 T 細胞淋巴瘤 (CTCL)： 這類淋巴瘤主要侵犯皮膚，如蕈樣肉芽腫和 Sézary 症候群。它們最初通常是惰性的，但可能進展至侵犯淋巴結和其他器官 。  

• 結外 NK/T 細胞淋巴瘤(Extranodal NK/T cell lymphoma)，鼻型： 一種與 EBV 感染相關的侵襲性淋巴瘤，通常發生在鼻子和上咽喉部 。