第六章:治療相關副作用與毒性的管理

雖然現代療法顯著改善了 NHL 病人的預後，但它們也伴隨著廣泛的潛在副作用和毒性。有效管理這些不良事件是病人護理的關鍵部分，確保治療能夠安全有效地進行，同時維持生活品質。毒性可以是急性的，在治療期間或之後不久發生，也可以是長期的/晚期效應，在治療結束後數月甚至數十年才出現。

6.1 化療的急性副作用及其管理

傳統化療針對快速分裂的細胞，這不僅包括癌細胞，還包括骨髓、毛囊和胃腸道中的健康細胞。這導致了一系列可預測的副作用 。  

• 骨髓抑制： 對骨髓的損害是最顯著的急性毒性，導致血細胞生成減少 。  

  • 中性粒細胞減少症（白血球低下）： 增加嚴重、危及生命的感染風險。管理包括預防性抗生素和使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）來刺激白血球生成 。  

  • 貧血（紅血球低下）： 導致疲勞、虛弱和呼吸急促。可能需要輸血 。  

  • 血小板減少症（血小板低下）： 增加出血和瘀傷的風險。可能需要輸注血小板 。  

• 胃腸道效應： 噁心、嘔吐、腹瀉和便秘很常見。這些可以通過止吐藥、補水和飲食調整來管理 。  

• 黏膜炎： 口腔和喉嚨內壁的疼痛性發炎和潰瘍，可能影響進食和飲水。管理包括細緻的口腔衛生和疼痛控制 。  

• 脫髮（掉髮）： 許多化療方案（包括 CHOP）常見且在心理上令人困擾的副作用 。  

• 疲勞： 一種普遍且使人衰弱的症狀，即使在治療結束後也可能持續很長時間 。

6.2 新型療法的獨特毒性

標靶和免疫療法的引入帶來了新的、機制特異性的毒性，需要專門的監測和管理。

6.2.1 CAR T 細胞療法：細胞因子釋放症候群 (CRS) 與免疫效應細胞相關神經毒性症候群 (ICANS)

由 CAR T 細胞療法誘導的大規模免疫活化相關的兩種獨特且可能致命的毒性 。  

• 細胞因子釋放症候群 (CRS)： 最常見的嚴重毒性，CRS 是由活化的 CAR T 細胞和其他免疫細胞釋放大量細胞因子引起的全身性發炎反應 。症狀通常在輸注後的第一週內開始，包括高燒、寒顫、疲勞、低血壓和缺氧 。嚴重的 CRS 可能導致多器官衰竭。管理根據嚴重程度分級。輕度病例進行支持性治療，而中度至重度病例則需要使用tocilizumab單抗（一種阻斷 IL-6 受體的抗體）和/或皮質類固醇進行干預 。  

• 免疫效應細胞相關神經毒性症候群 (ICANS)： 第二常見的嚴重毒性，ICANS 是一種神經系統症候群，可伴隨或不伴隨 CRS 發生 。確切機制尚不完全清楚，但被認為與發炎細胞因子穿過血腦屏障有關。症狀從輕微的意識模糊、顫抖和書寫困難（書寫障礙）到嚴重的表現，如失語症、癲癇、昏迷和可能致命的腦水腫 。管理主要依賴高劑量皮質類固醇，因為tocilizumab對 ICANS 無效，因其不易穿透中樞神經系統 。

6.2.2 標靶治療相關的不良事件

• BTK 抑制劑： 第一代 BTK 抑制劑如ibrutinib的脫靶效應可能導致出血風險增加（因影響血小板功能）、心房顫動和高血壓 。第二代抑制劑如acalabrutinib 和 zanubrutinib被設計為對 BTK 更具特異性，從而降低了這些心血管副作用的發生率 。頭痛是acalabrutinib常見但通常輕微的副作用 。  

• BCL-2 抑制劑（Venetoclax）： Venetoclax最顯著的風險是腫瘤溶解症候群（TLS）。該藥物誘導細胞凋亡的強大能力可導致淋巴瘤細胞快速大量分解，將其細胞內含物（鉀、磷酸鹽、尿酸）釋放到血液中。這可能使腎臟不堪重負，導致急性腎功能衰竭、心律不整和癲癇 。風險在腫瘤負荷大的病人中最高。管理包括逐步增加劑量、積極補水和預防性使用降低尿酸的藥物（如allopurinol），並密切監測血液化學指標 。

6.3 長期與晚期治療效應

隨著 NHL 存活率的提高，倖存者的長期健康已成為一個主要關注點。許多治療可能導致在治療完成後數月、數年甚至數十年才出現的晚期效應 。  

6.3.1 心臟毒性

蒽環類化療藥物，特別是doxorubicin，是 R-CHOP 等治癒性方案的關鍵組成部分，但已知會引起劑量依賴性的心臟毒性 。對心肌細胞的損害可能是累積性和不可逆的，導致長期充血性心力衰竭、心律不整和心肌梗塞的風險增加。風險隨累積劑量增加而升高，並且在有高血壓等既往心臟風險因素的病人中更高 。這需要在開始治療前進行心臟功能評估（如心臟超音波），並仔細追蹤doxorubicin的累積劑量 。  

6.3.2 次發性惡性腫瘤的風險

化療和放療的一個嚴重晚期效應是增加發生第二種不同癌症的風險 。  

• 治療相關的骨髓增生異常症候群 (t-MDS) 和急性骨髓性白血病 (t-AML)： 這是與某些化療藥物，特別是Alkylating agent(烷化劑)和 topoisomerase II, Top2 inhibitors(拓撲異構酶 II 抑制劑)相關的公認風險。風險在治療後的前 10 年最高。

• 實體腫瘤： 放射治療增加了在放射野內或附近發生實體腫瘤的風險。風險在治療後持續數十年，並且在年齡較輕時接受治療的病人中風險更高 。例如，胸部放療會增加後續乳癌（女性）、肺癌和甲狀腺癌的風險 。  

6.3.3 內分泌功能障礙與不孕

化療和放療可能損害內分泌腺和生殖器官。

• 甲狀腺功能低下： 頸部或上胸部的放療可能損害甲狀腺，導致甲狀腺激素分泌不足。

• 不孕： 許多化療藥物，特別是烷化劑，對卵巢和睾丸有毒性，可能導致女性過早停經和男性永久性不育 。骨盆區域的放療也可能導致不孕。在開始可能導致不育的治療前，與育齡病人討論生育力保存選項（如精子庫存、卵子/胚胎冷凍）至關重要。

表 6.1：主要治療相關毒性及其管理策略摘要

第七章 :非何杰金氏淋巴瘤（NHL）的治療評估與疾病預測
評估治療效果與預測疾病的可能發展，是管理非何杰金氏淋巴瘤（NHL）的核心要素。臨床醫師依據標準化準則來判定治療反應，並運用預後模型將病人分層至不同風險群組，以協助制定治療策略並提供個別化的醫療建議。