第一章：疾病基礎與診斷

骨髓性白血病 (Acute Myeloid Leukemia, AML) 屬於血液系統的惡性腫瘤，主要特徵為骨髓、周邊血液及部分其他組織中出現異常分化的髓系前驅細胞 (myeloblasts) 的克隆性增生。此類侵襲性疾病會嚴重損害正常造血功能，若未接受治療，病程進展迅速並可能危及生命。對臨床藥師而言，掌握該疾病的臨床表現與診斷流程，有助於評估患者照護之急迫性、預測治療需求及提供精確的專業諮詢。

1.1 臨床表現與發展史

骨髓性白血病（AML）作為一項獨立臨床診斷，自十九世紀以來經過超過 150 年的科學研究逐步建立。其歷程可追溯至 1845 年，當時蘇格蘭醫師 John Hughes Bennett 及德國病理學家 Rudolf Virchow 分別對具有脾腫大及異常血液特徵之患者進行描述。Virchow 否定了膿液的假設，將此現象命名為「weisses Blut」（白血），並於 1847 年創造了「leukemia」（白血病）一詞。

後的數十年內，白血病被視為單一疾病。直到 1877 年，Paul Ehrlich 發展出新穎的血液細胞染色技術，使血細胞類型的區分成為可能。這一技術促成了基於淋巴細胞與骨髓細胞來源的白血病基本分類，奠定了今日分型的基礎。骨髓母細胞則由 Otto Naegeli 首度具體鑑定，明確指出其於 AML 病理生理中的重要角色。

20 世紀，針對 AML 異質性的分類系統不斷演進。1976 年，法美英（FAB）合作小組推出了依據白血病細胞形態學及細胞化學染色的劃時代分型標準，將 AML 劃分為 M0 至 M7 八個亞型，成為臨床與病理學界通用參照，沿用逾三十年。

然而，僅憑細胞形態已無法充分預測病人預後或指導治療策略。細胞遺傳學的發展揭示，即使 FAB 分型相同，患者因染色體異常而呈現迥異的臨床結果。這一知識催生典範轉型，最終推動世界衛生組織（WHO）於 21 世紀初實施引入集成性分類，，並於 2016 年及 2022 年持續更新。WHO 分類著重整合復發性遺傳異常、免疫表型與臨床史，提升於純形態學分型之上。自形態學到遺傳學定義的演變，本質上刷新了對 AML 的認識，證明其非單一疾病，而是一組分子異質性極高的疾病群。此遺傳多樣性亦成為現代風險分層及靶向治療的核心依據。

急性骨髓性白血病（AML）的臨床症狀及體徵直接反映其病理生理機制，主要因骨髓被白血病母細胞大量取代，導致正常造血功能喪失，以及惡性細胞造成的全身性影響。患者症狀多於數天至數週內急劇出現，且初期表現常較為非特異性，易與流感等常見疾病混淆，進而延遲診斷。臨床上，相關症狀可依系統區分為骨髓衰竭相關症狀及白血病細胞浸潤所導致之表現。Myeloblasts 的不受控增生會物理性地「排擠」骨髓內正常的造血前驅細胞，導致三系血球減少。

• 貧血 (Erythrocytopenia)： 紅血球的缺乏損害了血液的攜氧能力。臨床上表現為持續性疲勞、全身無力、皮膚及黏膜蒼白、活動後呼吸困難、頭暈及頭痛。

• 血小板減少症 (Thrombocytopenia)： 血小板的短缺影響了 hemostasis。病人可能出現容易或自發性瘀傷 (ecchymosis)、皮膚下針點大小的紅或紫色斑點 (petechiae)、頻繁或嚴重的鼻血 (epistaxis)、牙齦出血，以及輕微割傷後滲血時間延長。女性可能出現月經量過多。

• 嗜中性球減少症 (Neutropenia)： 儘管總白血球計數可能升高、正常或偏低，但成熟、功能性的 neutrophils 卻嚴重缺乏。循環中的 blasts 無法對抗感染。這導致頻繁、反覆或嚴重的感染，且可能對標準抗生素治療無效。發燒是常見的伴隨症狀。

此經典三聯症—貧血引起的疲勞與蒼白、血小板減少引起的瘀傷或出血，以及嗜中性球減少引起的發燒或感染—的出現，應高度懷疑為急性血液惡性腫瘤。此臨床圖像需要緊急進行全血球計數 (CBC)，而非僅對看似常見的病毒性疾病進行症狀治療。

白血病浸潤與高 blast 計數的症狀 : 除了破壞造血 (hematopoiesis)，大量的白血病細胞本身也會引起全身性問題。

• 身體症狀： 常見非特異性的全身性症狀，包括不明原因的體重減輕、食慾不振、無明顯感染源的發燒，以及夜間盜汗 ⁵。

• 白血球停滯 (Leukostasis)： 當 blast 細胞數顯著升高（通常超過 100,000/μL）時，體積大且缺乏變形能力的 myeloblasts 易於在微血管內聚集，形成「淤泥」現象，進而導致血流阻塞。此狀況屬於醫療急症。若影響中樞神經系統，患者可能出現類似腦中風之臨床表徵，包括頭痛、意識障礙、言語困難或肢體無力。肺部受損則可引起突發性呼吸困難與低氧血症；若涉及眼部，則可能造成視覺模糊甚至失明。

• 器官浸潤： 白血病細胞可在多個器官中積聚。肝脾腫大（hepatosplenomegaly）在理學檢查時可能被檢出，患者亦可能出現腹部膨脹或腫脹感。單核球亞型急性骨髓性白血病（AML）常見牙齦浸潤，導致牙齦增生、腫脹、疼痛及出血。當皮膚受累時，稱為leukemia cutis，通常表現為皮膚結節、丘疹或斑塊。若骨髓外AML細胞形成局部腫瘤樣腫塊，則定義為myeloid sarcoma。

• 骨骼與關節疼痛： 白血病 clone 在骨髓腔此一有限空間內的迅速擴張，可能引起顯著的骨骼或關節疼痛 。

1.2 診斷流程

急性骨髓性白血病（AML）的診斷需依賴一系列迅速且系統化的檢查程序，以明確界定疾病特徵並規劃即時治療策略。

• 初步血液學評估： 診斷起始於全血細胞計數（CBC）及分類。此檢查能客觀反映貧血與血小板減少的嚴重程度，並呈現白血球總數之異常變化，其範圍可涵蓋降低、正常至顯著升高。分類計數對於分辨循環中骨髓母細胞（myeloblasts）的有無極為關鍵。此外，經由血液病理學家針對周邊血液抹片進行形態學分析，可鑑別 blasts 的型態並辨識特定病理特徵。

• 骨髓穿刺與切片檢查： 骨髓檢查為診斷 AML 的核心手段。透過局部麻醉將針具置入後腸骨嵴（髖骨），取得液態骨髓（抽吸）及固態骨髓組織（切片）。該程序提供下列重要分析所需檢體：

  • 形態學評估：

  • 流式細胞儀：

  • 染色體遺傳學：

  • 分子生物學檢查：

腰椎穿刺（Spinal Tap）： 非例行性操作，僅於患者出現神經學症狀（如頭痛、顱神經麻痺、精神狀態改變）時，為排除中樞神經系統侵犯而施行。其流程包含腦脊髓液（CSF）採樣及白血病細胞分析。

影像學與其他輔助檢查： 依臨床需求，可能推行胸部 X 光或電腦斷層掃描（CT），檢視縱膈腫塊或肺部感染跡象。基線血液生化檢查，有助於評估腫瘤溶解症候群（TLS）、腎功能及肝功能，作為治療前參考。在使用具心臟毒性的蒽環類藥物（anthracyclines）前，應執行心電圖（ECG）及心臟超音波，進行心臟功能基線評估。

表1：AML 診斷檢查總結

1.3 病理學與免疫表型特徵

實驗室分析提供了 AML 的確定診斷與分類。現代腫瘤學已建立明確的證據層級，其中分子與遺傳學發現超越傳統的形態學標準。

1.3.1 細胞形態學與 Blast 閾值

急性骨髓性白血病（AML）的診斷傳統上依據骨髓或外周血樣本中骨髓母細胞（myeloblasts）比例達 20% 或以上為主要標準。然而，此一判準並非絕對。世界衛生組織（WHO）及歐洲白血病網絡（ELN）的分類系統明確指出，某些具 AML 定義性的遺傳異常具有重要的病理意義，即使其母細胞比例不足 20%，亦足以確立 AML 診斷。此類異常包括核心結合因子重排，如 t(8;21) 和 inv(16)，以及急性早幼粒細胞白血病（APL）之 t(15;17)。2022 年 ELN 修訂版進一步提出，若骨髓母細胞占比達 10% 以上，其他特定反覆出現的遺傳變異同樣可作為 AML 診斷依據。上述改變體現現代血液病理學的基本理念：癌症潛在的遺傳驅動因子較顯微鏡下外觀更具診斷價值。例如，骨髓母細胞佔 15%、帶有 inv(16) 的患者，其診斷即為 AML，應接受密集治療，而非被歸為風險較低的骨髓增生異常症候群（MDS）。

顯微鏡檢查亦可見 Auer rods，即細胞質內由融合嗜天青顆粒(fused azurophilic granules)形成的針狀結晶包涵體。Auer rods 為骨髓母細胞特徵性病理表現，有助於驗證髓系分化，並排除急性淋巴性白血病（ALL）。

1.3.2 流式細胞儀分析

流式細胞儀（flow cytometry），亦稱免疫表現型分析（immunophenotyping），已成為急性骨髓性白血病（AML）診斷中不可或缺的高效準確工具。該技術藉由標記螢光染料的抗體，辨識細胞表面及胞質內之特定蛋白質抗原（通常依「CD」分化群集編號命名），以明確劃分blast細胞所屬的骨髓譜系，有助於AML亞型之分類。

• 分析原理： 將血液或骨髓來源之細胞懸浮液通過雷射光束，根據其光散射特性獲取有關細胞大小（前向散射，FSC）及內部結構複雜度/顆粒性（側向散射，SSC）的資訊。螢光偵測器則量化個別細胞上各種CD標記之表現強度。Blasts在此分析下通常呈現低SSC與較弱CD45訊號之獨特群體。。

• AML 中的關鍵免疫表型標記：

  • 幹/前驅細胞標記： CD34 與 CD117 (c-KIT) 表現於不成熟的 hematopoietic 前驅細胞，並經常出現在 AML blasts 上。HLA-DR 是另一個常見的不成熟標記。

  • 骨髓譜系標記： CD13 與 CD33 被視為泛骨髓系標記，在大多數 AML 病例中皆有表現。CD15 是顆粒球成熟的標記。

  • 單核球譜系標記： CD14, CD4, CD11c, 與 CD64 的表現指示單核球分化，見於急性骨髓單核球性 (M4) 與急性單核球性 (M5) 白血病。

  • 巨核球譜系標記： CD41 與 CD61 對於巨核母細胞 (M7) 具有特異性 。

  • 細胞質 Myeloperoxidase (MPO)： 通過 flow cytometry 或細胞化學染色在 blast 細胞質中檢測到 MPO，是骨髓譜系的明確標記。

Flow cytometry 對於識別「異常」免疫表型—一種在正常成熟細胞上看不到的標記組合—也至關重要。這種獨特的白血病標記對於之後監測可測量的微小殘留病灶Measurable Residual Disease (MRD) 具有重要價值。

表2：AML譜系確定的關鍵流式細胞術標記