第五章：治療相關毒性的管理

臨床藥師在預期、預防及管理與 AML 治療相關的複雜且常為嚴重的毒性中扮演著至關重要的角色。有效的毒性管理對於讓病人能夠接受完整的計畫療程，從而最大化獲得良好結果的可能性至關重要。管理策略已經演進，需要採取積極主動的方法，特別是針對新型標靶藥物獨特的不良事件概況。

5.1 密集化療併發症的管理

密集誘導 (7+3) 與鞏固 (HiDAC) 化療的毒性是可預測的，主要與嚴重的暫時性骨髓發育不全及直接的藥物效應有關。

• 嚴重骨髓抑制： 誘導後，病人會經歷 2-4 週的血球最低點時期，伴隨嚴重的嗜中性球減少、血小板減少與貧血。管理是支持性的且多方面的：

  • 嗜中性球減少性發燒： 這是一種醫療緊急情況。一旦嗜中性球減少的病人出現發燒，應立即啟動機構的經驗性、廣效性靜脈抗生素方案。在長期嗜中性球減少期間，預防性使用抗菌、抗真菌及抗病毒藥物是標準做法。

  • 輸血支持： 病人需要例行輸注濃縮紅血球以維持足夠的血紅素水平（通常 >7-8 g/dL），以及輸注血小板以預防出血（閾值各異，通常 <10,000-20,000/µL）。

  • 生長因子： 使用骨髓系生長因子（例如，filgrastim, G-CSF）以縮短誘導化療後嗜中性球減少的持續時間，其使用仍具爭議性，各機構實踐不一 。

• Cytarabine 特異性毒性：

  • 小腦神經毒性： 與高劑量 cytarabine (HiDAC) 相關。藥師必須確保在每次 HiDAC 給藥前進行並記錄神經學檢查（評估運動失調、眼球震顫、構音障礙）。若檢測到毒性，必須立即停藥以防不可逆的損害。腎功能不全會增加風險。

  • 眼部毒性： 預防性使用皮質類固醇眼藥水是 HiDAC 治療期間預防化學性結膜炎的標準照護，且應在最後一劑後持續至少 48 小時。

  • Cytarabine 症候群： 一種流感樣症候群，特徵為發燒、肌痛與皮疹，可能在給藥後 6-12 小時發生。通常以皮質類固醇管理。

• Anthracycline 特異性毒性：

  • 心臟毒性： Anthracyclines (daunorubicin, idarubicin) 可引起急性與慢性心臟毒性。在開始治療前，必須通過心臟超音波（測量 LVEF）進行基準線心臟功能評估。藥師在追蹤每位病人 anthracyclines 的終生累積劑量方面扮演關鍵角色，以防超過增加不可逆心衰竭風險的既定閾值。

5.2 特定藥物不良事件：藥師指南

新型藥物毒性的管理需要從化療的反應性、支持性照護模式，轉變為基於機制的積極主動方法。藥師在設計與實施監測、預防及干預方案方面居於核心地位。

• Venetoclax 的腫瘤溶解症候群 (TLS)：

• 病理生理學： Venetoclax 誘導快速且深度的細胞凋亡，導致大量腫瘤細胞溶解，並釋放細胞內含物（鉀、磷酸鹽、核酸）。這可能導致高鉀血症、高磷酸鹽血症、低鈣血症與高尿酸血症，進而引起急性腎損傷、心律不整、癲癇發作與死亡 ⁴²。

• 管理： 積極主動的管理至關重要。

  1. 風險分層： 根據 blast 計數與 LDH 水平將病人分層為低、中、高風險。

  2. 預防： 所有病人都需要積極的口服及/或靜脈輸液，以及抗高尿酸血症藥物（低/中風險使用 allopurinol；高風險使用 rasburicase）。

  3. 劑量遞增： 必須進行為期 3 至 4 天的劑量逐步提升（例如，100 mg, 200 mg, 400 mg），以實現可控的細胞減量。

  4. 監測： 需要頻繁地對電解質與腎功能進行實驗室監測，尤其是在劑量遞增階段。高風險病人需要在初次給藥時住院。

• IDH 與 FLT3 抑制劑的分化症候群：

  • 病理生理學： 這些藥物誘導白血病 blasts 分化與成熟。此過程可能觸發大規模的發炎反應，類似於全身性發炎反應症候群 (SIRS)，其特徵為細胞激素釋放與成熟骨髓細胞的組織浸潤 。

  • 症狀： 臨床表現包括不明原因的發燒、呼吸困難、缺氧、間質性肺部浸潤、胸膜或心包膜積液、體重快速增加、周邊水腫及急性腎功能不全。可能伴隨或不伴隨白血球增多。

  • 管理： 這是一種需要高度警覺的醫療緊急情況。絕不能誤認為是感染或體液過多。治療的基石是立即開始高劑量皮質類固醇（dexamethasone 10 mg IV 每 12 小時）直到症狀緩解。對於嚴重病例，應暫時停用標靶藥物。由藥師主導的病人教育，使其能識別早期症狀，至關重要。

• FLT3 抑制劑的 QTc 延長：

  • 病理生理學： 數種 FLT3 抑制劑，特別是 gilteritinib 與 quizartinib，可阻斷心肌細胞中的 hERG 鉀離子通道，延遲心室再極化並延長心電圖上的 QT 間期。這增加了發生危及生命的心律不整（包括 Torsades de Pointes）的風險。

  • 管理：

    1. 基準評估： 獲取基準心電圖並校正任何已存在的電解質異常（低鉀血症、低鎂血症）。

    2. 藥物審查： 藥師必須進行徹底的審查，以識別並盡可能停用已知會延長 QT 間期的併用藥物（例如，某些止吐劑、azole抗真菌劑、quinolone類）。

    3. 治療中監測： 治療期間需要定期進行心電圖檢查（例如，週期 1 的第 8 天與第 15 天，以及後續週期開始前）。

    4. 干預： 對於 QTc 間期超過 500 毫秒的情況，有明確的劑量中斷與減少指引 。

• Gemtuzumab Ozogamicin 的肝毒性與竇狀隙阻塞症候群 (SOS)：

  • 病理生理學： GO 遞送的 calicheamicin 毒素對肝臟具有毒性，特別是肝臟的竇狀隙內皮細胞。這可能導致 SOS（也稱為靜脈阻塞性疾病，VOD），一種可能致命的病症，其特徵為疼痛性肝腫大、黃疸與體液滯留。在接受 GO 後進行異體 HSCT 的病人中，風險顯著增加 。

  • 管理： 需要密切監測肝功能測試（膽紅素、AST、ALT）與臨床體徵（體重增加、腹水）。沒有特定的預防措施。謹慎的病人選擇是關鍵，必須仔細權衡風險與效益，特別是對於那些是 HSCT 候選的病人。

表6: 新型藥物毒性的管理