第五章、廣泛期 (Extensive-Stage) SCLC之治療指引

• 廣泛期 SCLC 的主要治療目標為緩解症狀、改善生活品質與延長壽命。標準治療已由單純化療轉向化學免疫聯合療法 (Chemoimmunotherapy)。

5.1 第一線全身性治療-化療合併免疫療法 (Chemoimmunotherapy)

• NCCN 推薦的首選方案 (Preferred) 均為含鉑化療合併PD-L1 抑制劑 (Category 1) 。 ⁽¹⁾

• 可選用的免疫療法包括：Atezolizumab或是durvalumab。

• 而化療組合首選：EP療法 (Etoposide + Cisplatin/Carboplatin)。

5.1.1 Atezolizumab + Carboplatin + Etoposide

• IMpower133 試驗證實於含鉑化療中加上atezolizumab並持續維持療法，能顯著延長廣泛期SCLC之整體存活率。 ⁽¹²⁾

  • 試驗設計：403 例初治 ES-SCLC 患者，隨機接受 Carboplatin + Etoposide 加上 Atezolizumab 或安慰劑，誘導期 4 週期，隨後接受 Atezolizumab 維持療法 (1200 mg Q3W) 直到疾病復發或副作用無法耐受。

  • 整體存活中位數：12.3 個月 vs 10.3 個月 (HR: 0.70; P=0.007)。

  • 1 年存活率：51.7% vs 38.2%。

  • 長期追蹤顯示atezolizumab組別 5年存活率為12%，但由於人數過少無足夠對照組資料。

5.1.2 Durvalumab + Cisplatin/Carboplatin + Etoposide

• CASPIAN 試驗證實含鉑化療中加上durvalumab並持續維持療法，能顯著延長廣泛期SCLC之整體存活率。且長期追蹤結果顯示免疫治療組有較佳之長尾效應。 ⁽¹³⁾

  • 試驗設計：納入537位新診斷廣泛期SCLC患者，並隨機分派到 Durvalumab + 鉑類/Etoposide 或是鉑類/Etoposide單純化療四療程。其中實驗組亦有維持期durvalumab。

  • 整體存活中位數：13.0 個月 vs 10.3 個月 (HR: 0.73; P=0.0047)。

  • 3 年存活率: Durvalumab 組顯著較高 (17.6% vs 5.8%, HR: 0.81, P=0.02)，顯示其長尾效應。

  • 適用合併療法更廣：該試驗允許使用 Cisplatin 或 Carboplatin，且允許無症狀腦轉移患者入組，這使得其結果更具真實世界推廣性。 ⁽¹⁴⁾

• Tremelimumab 的角色：本試驗中還有一組加入了CTLA-4 抑制劑 Tremelimumab，但並未顯示出顯著優於單獨化療的生存獲益 (10.4個月 vs 10.3個月)，療效不如durvaluamb加化療組別。因此 NCCN 不推薦在第一線加入 Tremelimumab。

5.1.3 其他化療組合

• Irinotecan + 鉑類：雖然日本 JCOG 9511 試驗顯示 Irinotecan 優於 Etoposide，但在美國進行的兩項大型試驗 (SWOG S0124) 未能證實其生存優勢，僅副作用譜不同 (較少骨髓抑制，較多腹瀉) ⁽¹⁾。隨後的一項新的三期試驗又證實了irinotecan療法，在整體存活時間中位數顯著優於Etoposide療法 (8.5個月 vs 7.1個月, p=0.02) ⁽¹⁵⁾。基於較小存活率優勢與有出入的試驗結果，NCCN指引將其列為「特定情況下有用」的選項，而非首選。

5.2 Lurbinectedin與Atezolizumab的合併維持治療： IMforte 試驗

• IMforte試驗證實，在廣泛期 SCLC 誘導治療 (4 週期免疫合併化療) 結束後，除了單藥免疫維持外，NCCN指引也建議Lurbinectedin + Atezolizumab 的聯合維持療法。 ^{(1) (16)}

  • IMforte試驗納入483位已完成 4 週期 Atezolizumab + Carboplatin + Etoposide 誘導治療，且達到穩定疾病或更佳反應之廣泛期SCLC患者。該試驗已排除腦轉移病史之患者。

  • 試驗分派設計：比較 Lurbinectedin (3.2 mg/m2 IV Q3W with G-CSF prophylaxis) + Atezolizumab 維持療法 或 Atezolizumab 單藥維持療法。

  • 主要結果-無惡化存活期中位數 (mPFS)：聯合組顯著延長 (中位 5.4 個月 vs 2.1 個月; HR: 0.54, P<0.0001) ，風險降低了46%。

  • OS：聯合組顯著延長2.6個月 (中位 13.2 個月 vs 10.6 個月; HR: 0.73, P=0.0174) 。

  • 12 個月存活率：56.3% vs 44.1%。

  • 安全性：三級以上(含)治療相關不良反應：25.6% vs 5.8%，其中聯合組以血液毒性為主；因副作用而停藥比率為 6.2% vs 3.3%。

• 評論：Lurbinectedin為首個成功於 ES-SCLC 維持階段改善存活率的化療藥物，為預後極差的SCLC患者提供了新的治療策略。須注意此合併維持療法僅適用已達穩定疾病且無腦轉移患者。