第四章、早期大腸直腸癌的臨床處置

對於非轉移性的早期大腸直腸癌（第 0 至 III 期），手術切除是唯一能達到根治（Cure）的手段。手術的目標是完整移除腫瘤及可能潛藏微小轉移的淋巴區域。

4.1 惡性息肉（Malignant Polyp）的處置

當內視鏡切除的息肉經病理檢查發現癌細胞已穿透黏膜肌層侵入黏膜下層（pT1），即定義為惡性息肉。此時面臨的決策是：內視鏡切除是否足夠？還是需要補做結腸切除手術？

• 觀察追蹤：若息肉滿足以下「良好」條件，則淋巴結轉移風險極低，內視鏡切除可視為治癒，無需額外手術：

  1. 組織分化良好（Grade 1 或 2）。

  2. 無血管或淋巴管侵犯（Lymphovascular invasion negative）。

  3. 切除邊緣乾淨（Margin > 2mm，或是陰性）。

  4. 整塊切除（En bloc resection），而非分塊切除。

• 補做手術：若具備以下任一「不良」特徵，殘存癌細胞或淋巴結轉移的風險可達 10% 以上，強烈建議進行正式的結腸切除術並清掃淋巴結：

  1. 分化差（Grade 3 或 4）。

  2. 有血管淋巴侵犯。

  3. 切緣陽性或無法評估（如分塊切除）。

  4. 腫瘤出芽（Tumor budding）等級高。

  5. 屬於無蒂鋸齒狀病變 。

4.2 結腸切除術的手術原則

標準的結腸癌手術稱為根治性切除（Radical Resection），切除範圍取決於腫瘤位置及血管供應分佈。

• 切除範圍：需切除腫瘤所在的腸段，以及該腸段所屬的血管供應區與淋巴引流區（至少包含血管根部及其伴隨的淋巴結）。例如，盲腸或升結腸腫瘤需進行右半結腸切除術（Right Hemicolectomy）；左側結腸切除術(Left hemicolectomy)：移除降結腸，以及部分橫結腸和乙狀結腸。橫結腸會與直腸相連，但由於左側結腸切除術感染風險較高，外科醫師通常會先製造暫時性造口。乙狀結腸腫瘤則進行乙狀結腸切除術。

• 完整結腸繫膜切除術（Complete Mesocolic Excision, CME）：這是現代大腸癌手術的黃金標準概念，類似於直腸癌的全直腸系膜切除（TME）。CME 強調沿著胚胎發育的解剖平面（Holy Plane），完整剝離並移除包覆腫瘤血管與淋巴組織的結腸繫膜，保持繫膜臟層筋膜的完整性，避免腫瘤細胞剝落。同時，必須在供應血管的根部進行中央血管結紮（Central Vascular Ligation, CVL）。多項研究顯示，CME 能顯著增加淋巴結清除數量，降低局部復發率，並提升癌症特異性存活率 。

• 微創手術 vs.傳統開腹：腹腔鏡手術（Laparoscopic surgery）或達文西機械手臂輔助手術在腫瘤學預後（存活率、淋巴結清除數）上已被證實與傳統開腹手術相當，兩者具備傷口小、術後疼痛少、腸道功能恢復快及住院天數短等優勢，微創手術目前已成為標準術式。