第五章、可切除之早期大腸直腸癌(CRC) 的輔助治療

手術雖然切除了肉眼可見的腫瘤，但微小的癌細胞（Micrometastases）可能在影像檢查發現前就已進入血液或淋巴系統。術後輔助化療（Adjuvant Chemotherapy） 的目的即是消滅這些殘存的癌細胞，降低復發風險，提高治癒率。

5.1 第 III 期：標準治療建議

所有第 III 期患者（病理報告顯示淋巴結陽性，N+），因復發風險顯著較高，術後均強烈建議接受輔助化療。MOSAIC 試驗奠定了含鉑類雙藥化療的標準地位，證實加上 Oxaliplatin 可顯著提升無病存活期（DFS）與整體存活期（OS）。

• 標準方案：

  • FOLFOX：靜脈注射 5-FU/Leucovorin 加上 Oxaliplatin，每兩週一次。需裝人工血管。

  • CAPEOX (XELOX)：口服 Capecitabine 加上靜脈注射 Oxaliplatin，每三週一次。

• 治療時長的典範轉移（IDEA 研究）：傳統輔助化療標準療程為 6 個月。然而，Oxaliplatin 具有累積性的神經毒性。IDEA 跨國聯合分析研究了超過 12,000 名患者，結果顯示對於低風險第 III 期（T1-3, N1） 患者，使用 3 個月 的 CAPEOX 療程，其療效不亞於 6 個月，且能大幅降低 3 級以上的神經毒性（從 16% 降至 3%）。因此，目前的共識為：

  • 低風險第 III 期（T1-3, N1）：首選 3 個月 CAPEOX（或 3-6 個月 FOLFOX）。

  • 高風險第 III 期（T4 或 N2）：仍建議完成 6 個月 療程（首選 CAPEOX 或 FOLFOX）。

5.2 第 II 期：風險分層導向決策

第 II 期患者（腫瘤穿透腸壁但淋巴結陰性）的輔助治療決策較具爭議，因為整體復發風險較第 III 期低，化療的獲益相對較小。決策需依據臨床病理風險因子與微衛星狀態（MSI）來決定。

• 評估高風險因子：若具備以下任一因子，視為「高風險第 II 期」，建議考慮輔助化療：

  1. T4 腫瘤（穿透腹膜或侵犯器官）。

  2. 組織分化差（Grade 3/4）。

  3. 淋巴結檢出數不足（< 12 顆）。

  4. 血管淋巴侵犯（LVI） 或 神經周圍侵犯（PNI）。

  5. 術前發生 腸阻塞 或 腫瘤穿孔。

  6. 切除邊緣陽性或不確定 。

• MSI(微衛星狀態) 的關鍵角色：

  • dMMR / MSI-H(錯配修復缺陷 (defective DNA Mismatch Repair)和「高微衛星不穩定 (Microsatellite Instability-High)：約 15% 的第 II 期患者屬於此類。研究證實，dMMR 是良好的預後因子（復發率低），且這類患者對單獨 5-FU 的化療反應不佳，甚至可能有害。因此，對於 dMMR 的低風險第 II 期患者，不建議給予輔助化療，單純觀察即可。若是 dMMR 且合併高風險因子（如 T4），可考慮含 Oxaliplatin 的方案，但單藥 5-FU 應避免 。

  • pMMR / MSS(錯配修復功能正常 (Proficient Mismatch Repair, pMMR)微衛星穩定 (Microsatellite Stable, MSS)」狀態)：若合併高風險因子，建議給予 5-FU/Leucovorin、Capecitabine 或 FOLFOX/CAPEOX 治療。