第三章、早期頭頸癌之初始治療
發布日期：2026-06-03
3.1 早期疾病的治療大綱[10]
早期局部療法：約30%至40%的患者初診時為早期 (I-II期)，這類患者通常接受單一種類之局部治療 (單純手術或單純放療)。
局部晚期整合療法：約60%初診時為局部晚期患者，建議接受多種組合療法，通常包含手術後接續放療或化放療，或以同時放化療 (Concurrent chemoradiation, CCRT) 作為首要根治手段。(詳見第四章)
3.1.1 早期頭頸癌的治療建議[10]
頭頸癌的治療計畫高度個人化，不同原發位置的建議治療不同，需考量手術之可行性與器官功能之保留。
手術優先情境：口腔癌與鼻竇癌通常優先考慮手術，因為其解剖位置利於取得安全邊緣，且手術對口腔與鼻腔功能的影響較為侷限。
放療優先情境：鼻咽癌無論分期，放射治療均是首選。而對於晚期HPV相關口咽癌，放射治療亦是主要手段。
| 癌別 | 臨床期別/早期建議治療 (Early Stage Treatment) |
口腔癌 (Oral Cavity) |
T1-2, N0：
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| 篩竇癌 (Ethmoid Sinus) | T1-T2：
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鼻咽癌 (Nasopharynx) |
T1, N0：根除性放療 T2, N0：根除性放療 ± 同步全身性治療 (若具高風險特徵) |
口咽癌 (p16 陰性) |
T1-2, N0-1：
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口咽癌 (p16 陽性) |
T1-2, N0：
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下咽癌 (Hypopharynx) |
適合保喉手術者 (多數 T1, N0 及選定 T2, N0)：
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| 喉癌 (聲門) | Tis： 內視鏡切除 (首選)。 T1-T2, N0或選定T3, N0 (適合保喉手術者)：
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| 喉癌 (聲門上) | 適合保喉手術者 (多數T1-2, N0; 選定T3)：
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3.2 頭頸癌的手術治療 [10]
3.2.1 頭頸癌的手術種類
切除範圍與方式：
整塊切除 (En bloc resection)：只要可行，應嘗試對原發腫瘤進行整塊切除。
連續性頸部淋巴廓清術 (In-continuity neck dissection)：若原發腫瘤直接延伸至頸部，則建議清除頸部淋巴結、及腫瘤與其淋巴結連接之區域。常應用於T2期以上口腔癌。此術式能提高清除率，減少殘留。
前哨淋巴結切片 (Sentinel lymph node biopsy, SLNB)：對於早期 (T1-T2) 且臨床淋巴結陰性 (cN0) 的口腔癌患者，SLNB提供了另一種選擇。雖然傳統上多建議進行頸部淋巴廓清術，但SLNB能有效降低手術創傷。
神經侵犯：當腫瘤鄰近運動或感覺神經時應懷疑有神經周圍侵犯 (PNI) ；若侵犯明確且不影響功能，應切除受累神經並確認遠近端切緣無病灶 。
特定部位考量：
口腔癌：浸潤深度 (DOI) 增加會提高區域轉移風險，進而增加預防性頸部清創的需求。
口咽癌：應優先選擇使用最少治療手段，以減少副作用並保留功能，避免不必要的三合一治療 (手術+放療+化療) 。
喉癌：需在根除腫瘤與保留功能間取得平衡，可選擇全喉或保育性手術 (如經口切除、半喉切除等)。對於T4或N2-3喉癌，應考慮甲狀腺切除及中央部淋巴結清創，以改善局部控制 。
下頜骨處理： 若腫瘤侵犯骨膜或骨頭，可能需要進行部分、水平、矢狀或節段性下頜骨切除 。
骨髓侵犯：建議進行節段性切除 (Segmental resection)。
口咽癌微創技術：
經口機器手臂手術 (Transoral Robotic Surgery, TORS) 或雷射切除：適用於特定患者，其手術原則與開放手術相似。其優勢在於縮短住院時間並加速吞嚥功能的恢復，但需具備專業技術以降低術後出血等併發症風險 。
3.2.2 腫瘤可切除性評估
不可切除 (Unresectable) 有明確的解剖學定義。如果外科醫師判斷無法通過手術移除肉眼可見的腫瘤，或手術無法達成局部控制，則該腫瘤被視為不可切除；另外，切除後功能損失嚴重或屬於T4b (技術上難以取得乾淨切緣)，亦符合不可切除定義。
典型標準包括：
侵犯翼肌，特別是伴隨嚴重張口困難 (Trismus) 或涉及翼顎窩與腦神經病變
腫瘤肉眼可見地延伸至顱底 (如侵蝕翼板、蝶骨或卵圓孔擴大)
直接延伸至鼻咽上方、深部侵犯歐氏管及鼻咽側壁
侵犯頸總動脈或頸內動脈
頸部病灶直接侵犯外部皮膚。直接延伸至縱膈構造、椎前筋膜或頸椎
出現皮下轉移 (Subdermal metastases)
對於這類患者，根治性放療或CCRT是其主要的治療路徑。
3.2.3 共病評估
建議使用ACE-27量表，這是一個被證實能獨立預測死亡率的工具，有助於醫師在治療強度與患者耐受力之間取得平衡。
ACE-27量表：涵蓋12個主要的生理系統評分，個別系統影響程度為0到3分。ACE-27量表的最終分級非分數加總，而是採用最高等級原則。此量表將患者區分為無、輕度、中度或重度共病。
| 等級 | 判讀標準 | 臨床意義 |
| 0級 (None) | 所有系統皆為0分 | 預後最佳，可耐受高強度根治性治療 |
| 1級 (Mild) | 最高等級為1分 | 輕微共病，對治療選擇影響較小 |
| 2級 (Moderate) | 最高等級為2分 或有兩個以上不同系統的1分 |
中度共病，需評估手術或化療風險 |
| 3級 (Severe) | 最高等級為3分 或有兩個以上不同系統的2分 |
重度共病，與存活率下降顯著相關 |
3.2.4 手術切緣目標
成功的手術取決於對切緣陰性的掌控與頭頸部位功能的保留。
手術切緣 (Surgical Margins)
手術目標：達成組織學證實的無腫瘤邊緣 (R0 or Margin Free)。
陽性切緣或過近切緣 (通常定義為 < 5 mm) 是局部復發的最強預測因子。
若出現切緣陽性，則建議再次手術切除。
若無法再次切除，則必須追加CCRT (CCRT)。
切緣距離標準會隨部位而異，部分部位需要的切緣不長：
一般嚴格標準為指肉眼可見正常黏膜邊緣外推10-15 mm。
聲門癌：1-2 mm的切緣即被視為足夠。
經口機器手臂手術 (TORS)對於口咽癌：1.5-2.0 mm可能可接受，但此數據源於回顧性研究，需謹慎看待。
3.2.5 復發與難治性疾病的手術處置
對於放化療後局部復發或難治型患者，挽救性手術 (Salvage Surgery) 常面臨多項挑戰：
組織纖維化：受過高劑量放射線照射的組織癒合緩慢且極易壞死。
併發症風險：喉切除術後，咽皮瘻管、頸動脈暴露及造口狹窄的發生率極高 。
重建需求：醫師應高度考慮使用游離皮瓣 (如前大腿皮瓣或橈動脈皮瓣) 來增加組織血流並修補缺損。
3.3 頭頸癌的放射治療 [10]
放射治療 (Radiation Therapy, RT) 在頭頸癌中扮演著核心角色。
3.3.1 放療療程設計
放療時程的安排，須基於頭頸部鱗狀細胞癌的生物學特性。這類腫瘤通常具有極快的倍增時間，並在放療過程中會觸發加速再增殖 (Accelerated repopulation) 機制。以下為不同種類的放射療程：
傳統分次 (Conventional Fractionation) ：每日給予1.8至2.0 Gy，每週5次。這是目前大多數放療治療計畫的基石。
多分次 (Hyperfractionation) ：將每日劑量細分為兩次小劑量 (如1.2 Gy) ，目的在給予更高的總劑量 (如 81.6 Gy) ，同時不增加晚期正常組織毒性。這在病灶鄰近視神經或大腦時特別有用。
加速分次 (Accelerated Fractionation) ：在較短的總天數內完成治療。例如，伴隨性加強照射 (Concomitant boost) 技術，在療程最後兩週每日照射兩次。
3.3.2 放療劑量選擇
根除性放療 (Definitive RT) 放療劑量：
肉眼可見病灶 (Gross disease) 的標準劑量通常在70 Gy左右 (以每日 2.0 Gy 的分次劑量進行，總療程7週) 。
而微觀擴散的高風險區域：總劑量約為60 Gy。
低風險的預防性照射區：約為50 Gy。
每次劑量：對於單獨接受放療的患者，每週總劑量不應低於10 Gy，以對抗腫瘤細胞的增殖速度。在口咽癌等部位，超分次放療已被證明能改善局部控制率，雖然會增加急性黏膜炎反應，但長期生存獲益在部分研究中已獲得證實。
姑息性放療療法：針對生命預期僅剩數月的晚期患者，可考慮QUAD SHOT療法，劑量為44.4 Gy，分12次，每2至3週為一個循環，旨在緩解局部疼痛或出血。
3.3.3 放療定位技術：
強度調控放射治療 (Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT)：相較於傳統放療，期精準度已大幅提升。能夠對腫瘤目標區輸送高劑量的能量，同時最小化重要危及器官 (Organs at Risk, OARs) 之暴露，如大腦、視神經、脊髓、唾液腺及食道。
表3.3.3 不同放療模式差異
| 試驗/對照組 | 試驗設計/名稱 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| IMRT vs. 傳統放療 | 第III期RCT, (PARSPORT) [13] | 88名口咽癌與下咽癌患者 | 1年後口乾症: 39% vs. 75% |
3.3.4 適應性放療 (Adaptive RT) 的重要性
放療範圍變化：在放療過程中，患部可能因腫瘤縮小、體重減輕或組織水腫而發生變化。這會導致原本的射線偏離目標，而對危及器官造成額外負擔。
重新定位之必要：影像引導 (IGRT) 下的適應性放療，即在療程中重新進行電腦斷層 (CT) 掃描並修改治療計畫，對於維持劑量分布的精準度至關重要。
3.4 術後輔助治療 (Adjuvant Therapy)：針對高風險患者[10]
腫瘤切除後，若具有高風險病理特徵，術後輔助性的單純放療不足以提供足夠的局部控制。針對這些高風險患者，首選建議療法為輔助性CCRT (CCRT)。
3.4.1 高風險病理因素
當出現以下兩種情況之一時，輔助性CCRT (以Cisplatin為基礎) 為首選療法：
淋巴結外侵犯 (Extranodal Extension, ENE)：表示腫瘤細胞已突破淋巴結被膜進入周邊脂肪組織，代表轉移之風險更高，亦增加了復發之風險。
手術邊緣陽性 (Positive Margins) ：手術切緣處仍有原位癌或侵襲性癌細胞。
其他風險因素，亦可能增加復發風險。應考慮是否添加化療：
多顆淋巴結陽性 (pN2+)
神經周邊侵犯 (PNI)
血管淋巴管侵犯 (LVI)
3.4.2 術後輔助化放療之證據
實證結果：兩項對照性臨床試驗RTOG 9501 (美國) 與 EORTC 22931 (歐洲)，均顯示對於頭頸部SCC術後具高風險特徵患者，CCRT相較於單純放射治療，能顯著改善了局部控制率及無病生存期。[14] [15]
實證意義：此研究奠定了淋巴結外侵犯 (ENE) 與切緣陽性作為術後追加CCRT的絕對適應症。而其他風險因子 (如 pT3/T4, PNI, LVI) ，CCRT亦是考慮選項，但證據力較低。
表3.3 術後輔助化放療臨床試驗數據
| 試驗/對照組 | 試驗設計 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| CCRT (Cisplatin) [a] vs. RT alone | 第III期RCT, (RTOG 9501) [14] | 459位頭頸部SCC患者 術後具高風險特徵 (ENE、切緣陽性、多顆陽性淋巴結、神經/血管侵犯) | [45.9個月追蹤期] LRC: 84% vs 71% (p=0.002)* DFS: 40% vs 30% (HR: 0.78; p=0.04)* |
| CCRT (Cisplatin) [a] vs. RT alone | 第III期RCT, (EORTC 22931)[15] | 334位經手術之頭頸部SCC患者 (pT3-4、T1-T2伴隨N2-3、兩顆以上淋巴結侵犯、T1-2 N0-1但有高風險特徵) | mPFS: 55個月 vs 23個月 (HR: 0.75, p=0.04)* 5年OS: 53% vs 40% (HR: 0.70, p=0.02)* |
CCRT: concurrent chemoradiotherapy; DFS: disease-free survival; HR: hazard ratio; LRC: local and regional control rate; OS: overall survival; RCT: randomized controlled trial. SCC: squamous cell carcinoma.
[a] Cisplatin Q3W dose: 100 mg/m2 IV D1, D22, D43.
整本手冊的 PDF 與重點簡報摘要在手冊首頁。