第三章、區域性胃癌之局部療法
發布日期：2026-07-13
早期 (cTis、cT1a或表淺型cT1b) 胃癌、或患者不適合手術切除：可考慮使用內視鏡切除術 (Endoscopic resection)。但切除後須定期以內視鏡常規追蹤。[6]
局部進展期 (第Ib期或更高期，或區域淋巴結轉移N+) 胃癌患者，胃部外科手術切除是目前唯一能達到治癒目的之主要手段。
以下為各期別與階段建議之療法總覽：
表3.0 胃癌分期別之治療總覽[6]
| 臨床期別與狀態 | 一線療法 | 後續追蹤與治療 |
| cTis、cT1a或表淺型cT1b胃癌 | 內視鏡切除療法 | 內視鏡追蹤 |
| 手術(a) | 按照手術病理結果決定是否加做5-FU為基底的放化療或是觀察 | |
| 深層cT1b胃癌 | 手術(a) | |
| cT2-T4, N0-3且可切除之胃癌 | 圍術期化療; [若有MSI-H/dMMR] 考慮圍術期免疫療法(b) | 手術(a) -> 術後輔助性化療 |
| cT2-T4, N0-3但不可切除之胃癌 | 同步放化療 或 全身性療法 | 進行再分期 (Restaging) 決定是否縮小為可切除之胃癌 ->手術(a) |
| 無法接受胃切除手術之胃癌 | 依各分子及基因表現選擇合適的全身性療法 (化療/標靶/免疫療法) | |
| M1轉移性胃癌 | ||
(a) 手術: 此處指根除性胃切除術 + 區域淋巴結廓清術; (b)免疫療法指免疫檢查點抑制劑
3.1 胃癌的內視鏡切除療法
3.1.1 內視鏡切除術介紹
內視鏡切除術 (Endoscopic resection)：利用內視鏡複合式的金屬套索或電刀探頭，達到將局部病灶切除的效果。此療法對於原位癌 (cTis)、早期 (cT1a或表淺型cT1b) 的胃癌，能達到與胃切除手術相近之療效。常見的內視鏡療法分為兩類：
內視鏡黏膜切除術 (Endoscopic mucosal resection, EMR)：將溶液注射入黏膜下層， 使病灶隆起後再以圈套器 (Snare) 套索。最後再以電燒方式切除被套索之病灶。同時避免對於深層組織的傷害。適用於侷限性病變。
內視鏡黏膜下剝離術 (Endoscopic submucosal dissection, ESD)：術前使用內視鏡染 色以確認邊緣後，利用電刀在病灶邊緣至少5 mm 處進行點狀標記。隨後於標記點的黏 膜下 (submucosa) 注射溶液，並使病灶變形。醫師再沿著標記點進行環狀切開，最後需在黏膜下間隙使用電刀，將整個病灶從固有肌層上剝離。
術式選擇：早期胃癌建議優先選用ESD而非EMR，因為ESD能達到更高的治癒率且局部復發之風險較低。然而對於直徑 < 2 cm 且分化良好的較小胃癌，EMR仍是可接受的術式。
根據一篇分析18篇內視鏡手術試驗之統合研究，接受ESD之胃癌患者其R0切除率顯著高於接受EMR之族群 (勝算比: 1.95-2.92)；局部復發率則是降低了80% (勝算比: 0.18-0.20)。但ESD之穿孔風險較高(勝算比: 2.55)，且手術時間較長。[8]
3.1.2 內視鏡切除術之適應症
EMR之適應症 (須符合所有五項目)：[6]
病灶直徑 ≤ 2 cm
病理學顯示為分化良好或中度分化
侵犯深度未超過表淺黏膜 (≤ 0.5 mm)
無淋巴血管侵犯 (LVI)
側切緣與深切緣均為陰性 (R0)
ESD之適應症。數項日本與美國的指引已將ESD之適應症擴大為以下各項：
任何大小、無潰瘍形成的分化良好至中度分化癌
分化程度良好或中度，且伴隨黏膜下層浸潤深度 ≤ 0.5 mm
直徑 < 3 cm 且伴隨潰瘍形成的分化良好或中度分化癌
直徑 < 2 cm 且無潰瘍形成的分化不良癌
ESD後之根治性評估：上述擴大適應症在切緣為陰性、無LVI且浸潤局限於黏膜下層淺層時，有潛力被視為根治性切除。但仍存在極低的淋巴結侵犯風險，因此應在多學科團隊做討論與決策。
不完全切除之追加治療：若在內視鏡療法結束後，其切片顯示分化不良、有LVI證據、侵犯深層黏膜下層、側切緣或深切緣陽性，或存在淋巴結轉移，則應被視為不完全切除。應考慮追加外科胃切除術聯合淋巴結廓清術等進一步治療 。
3.1.3 症狀緩解型內視鏡療法
內視鏡腫瘤消融術 (Endoscopic ablation) 可用於短期控制出血，但不具治癒效果。
內視鏡擴張術：利用內視鏡置入可張式金屬支架，能有效長期緩解EGJ或胃出口處的腫瘤阻塞。然而對於預期生存期較長的患者，外科胃切除受術後，胃空腸吻合術可能更具臨床療效。
3.2 胃癌的手術療法[6]
可切除的T1b至T3期胃癌：建議進行胃切除術 (Gastrectomy) 並配合區域淋巴結廓清 (Lymphadenectomy)。
T4b腫瘤：必須對受侵犯之鄰近結構進行整塊切除 (En-bloc resection)。若預期無法達到整塊切除，則視為不可切除 (Unresectable) 腫瘤。建議先進行化放療或是全身性療法。
3.2.1 根除性胃切除術與其範圍
部分/次全胃切除術 (Partial/Subtotal Gastrectomy): 為遠端胃癌之首選術式。
對於遠端胃癌 (胃竇或胃體下段病灶)，部分或全胃切除在長期存活率上完全等效。但前者的併發症發生率顯著較低，且能保留部分胃體功能。全胃切除術 (Total Gastrectomy) 與近端胃切除術 (Proximal Gastrectomy)：適用於近端胃癌 (胃體上段或胃底病灶)。但術後通常伴隨嚴重的長期營養障礙與生活品質下降。對於需接受全胃切除，尤其是術後計劃接受同步放化療的高危患者，建議在術中考慮預防性放置空腸造口 (Jejunostomy)，以保障術後的營養攝取。
脾臟切除術 (Splenectomy)：不建議。除非腫瘤已直接侵犯脾臟或脾動脈血管，或在脾門處發現肉眼可見的融合成塊淋巴結轉移，否則胃癌手術中不推薦常規進行預防性脾臟切除術。因為併發症比率上升且完全無法改善存活期。
晚期患者緩和性減瘤手術之適應症：對於已廣泛遠端轉移的晚期患者，胃切除手術應嚴格限制於緩解胃出口阻塞、難治性完全梗阻或無法經內視鏡控制的嚴重活動性出血。這類減瘤手術不包含區域淋巴結廓清，且應優先評估創傷更小的非手術替代療法 (如內視鏡支架置入術或放射科血管栓塞術)。
3.2.2 微創外科技術
微創手術：包含使用腹腔鏡或機器人輔助手術。相較於傳統開腹手術具有以下優勢：減少術中出血量、減輕術後疼痛、加速胃腸道功能復原及縮短住院時間。
實證研究：多項隨機對照試驗證實，對於局部晚期胃癌患者實施經由腹腔鏡術式的遠端胃切除術，其術後預後相較於開腹術式並無顯著差異。
不建議使用微創手術族群：T4b期 (直接侵犯鄰近重要臟器) 或N2融合成塊的高負荷轉移淋巴結胃癌患者，應以傳統開腹手術為標準首選。
表3.2 微創腹腔鏡胃切除手術相關臨床試驗
| 試驗/對照組 | 試驗設計 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| 腹腔鏡 vs. 開腹遠端胃切除術 (皆含D2廓清術) | 第III期非劣性RCT (CLASS-01試驗)[9] | 1056位cT2-T4a期局部晚期胃癌患者 | 3年DFS: 76.5% vs. 77.8% (HR :1.06) 5年OS: 72.6% vs. 76.3% (HR: 1.17; p=0.19) |
| 腹腔鏡 vs. 開腹全胃切除術 (皆含淋巴廓清) | 第III期非劣性RCT (CLASS-02試驗)[10] | 277位第I期早期胃癌患者 | 5年OS: 93.3% vs. 94.5% 5年PFS: 92.4% vs. 93.6% 術後併發症率: 18.1% vs. 17.4% |
| 腹腔鏡 vs. 開腹遠端胃切除術 | 第III期非劣性RCT (KLASS-01試驗)[11] | 1416位第I期早期胃癌患者 | 5年OS: 94.2% vs. 93.3% (p=0.64) 5年CSS: 97.1% vs. 97.2% (p=0.91) |
| 腹腔鏡 vs. 開腹次全遠端胃切除術 (皆含D2廓清術) | 第III期非劣性RCT (KLASS-02試驗)[12] | 974位局部晚期胃癌患者 | 5年OS: 88.9% vs. 88.7% 5年RFS: 79.5% vs. 81.1% 晚期併發症: 6.5% vs. 11.0% (p=0.01)* |
CSS: cancer-specific survival; DFS: disease-free survival; HR: hazard ratio; OS: overall survival; PFS: progression-free survival. RCT: randomized controlled trial; RFS: relapse-free survival.
3.3 區域淋巴結廓清術 (Lymphadenectomy)
3.3.1 胃癌的淋巴結廓清術種類[6]
淋巴結廓清術按照切除範圍分為D0、D1與D2三種類的廓清術。
D0淋巴結廓清 (不完全切除)：代表對胃小彎和胃大彎周圍第一站淋巴結的不完全切除。
D1淋巴結廓清：目的在清除轉移風險最高的淋巴結，因此會切除所有的胃周圍淋巴結以及左胃動脈淋巴結。
D2淋巴結廓清：在D1的基礎上進一步廓清第二高風險的深部淋巴引流區，包含沿著總肝動脈 (common hepatic artery)、固有肝動脈 (proper hepatic artery) 與脾動脈 (splenic artery) 周圍的淋巴結。
3.3.2 淋巴結廓清術式之實證與臨床建議[6]
胃切除術 + D2淋巴結廓清術為東亞國家 (如日本、韓國與台灣) 的標準治癒性胃癌手術。但早期西方國家的試驗結果具有很大的爭議性。
歐洲早期試驗：英國和荷蘭的早期對照試驗比較D1與D2胃切除術之效果，結果皆未顯示出D2廓清術帶來的生存優勢。原因部分為早期D2手術伴隨著較高的術後死亡率，弭平了較完全的淋巴切除帶來的生存優勢。[13][14]
改良型D2淋巴結廓清術：清除第二高風險的周圍淋巴結，但不切除胰臟與脾臟。後來義大利胃癌研究小組所執行的對照試驗顯示，改良型D2之併發症與術後死亡率，並沒有顯著高於D1淋巴結廓清術。因此證實此改良型D2術式之可行性。[15]
NCCN指引建議：對於可切除的局部晚期胃癌患者，應實施胃切除術合併標準D1或改良型D2淋巴結廓清術，且術後病理評估的淋巴結檢驗總數必須 ≥16 顆 (強烈建議 ≥ 30顆)，以確保精確的分期並徹底清除微轉移灶。[6]
表3.3 區域淋巴結廓清手術相關臨床試驗
| 試驗/對照組 | 試驗設計 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| D2淋巴結廓清術 vs. D1淋巴結廓清術 | 第III期RCT (荷蘭胃癌研究機構之試驗)(1:1)[13] |
711位接受根除性手術之胃腺癌患者 | 術後併發症率: 43% vs. 25% (p<0.001)* 術後死亡率: 10% vs. 4% (p=0.004)* 15年OS: 29% vs. 21% |
| D2淋巴結廓清術 vs. D1淋巴結廓清術 | 第III期RCT (英國MRC研究) (1:1) [14] |
400位接受根除性手術之胃腺癌患者 | 5年OS: 35% vs. 33% D2組手術死亡率及併發症發生率顯著較高 |
| 保留胰臟的改良型 D2廓清術 vs. D1淋巴結廓清術 | 第III期RCT (義大利胃癌研究小組研究) (1:1) [15] | 267位接受根除性手術之胃癌患者 | 術後併發症: 17.9% vs. 12.0% (p=0.178) 術後30天內死亡率: 3.0% vs. 2.2% (p=0.722) 5年OS: 64.2% vs. 66.5% |
HR: hazard ratio; OS: overall survival; RCT: randomized controlled trial. *表示統計學上具顯著差異
3.4 胃癌的放射治療[6]
放療必要性降低。隨著D2淋巴結廓清術的普及，輔助性放療的必要性逐漸縮小。目前輔助性主要的用途在於無法切除之胃癌、或是術後切除不完全之患者。(詳見4.3-4.4章)
3.4.1 放射治療適應症
同步化放療 (Chemoradiotherapy, CRT) 於無法切除胃癌患者之實證：早期研究 (如Moertel與GITSG試驗) 顯示對於局部晚期不可切除胃癌患者，放射治療與5-FU等化療藥並用可顯著延長生存期。[16][17]
單純輔助性放療角色有限：過去的臨床試驗顯示，在胃切除手術後加入單純放射治療可顯著降低局部與區域復發率，但未能單獨改善OS。
圍術期放化療 (Perioperative CRT) 必要性不足：TOPGEAR試驗納入可切除之胃癌患者中，比較接受圍術期化療之上加入輔助性放療是否能延長存活期。結果顯示兩組的存活率與無復發存活期中位數均無顯著差異。[18]
表3.4.1 胃癌放射治療與術前同步化放療相關臨床試驗
| 試驗/對照組 | 試驗名稱 | 納入族群 | 關鍵結果 |
5-FU 15 mg/m2*3天 + 放療 vs. 單獨放療 |
第III期RCT (Moertel試驗)(1:1)[16] | 187位局部晚期無法切除的胃腸道癌症患者 (胃癌48位) | [48位胃癌患者中] mOS: 13.0 vs. 5.9個月 (p<0.01)* 5年OS: 12% vs 0%* |
間歇性放療同步5-FU+維持療法5-FU + methyl-CCNU vs. 5-FU + methyl-CCNU |
第III期RCT (GITSG試驗) (1:1)[ [17] | 90位局部晚期胃癌患者 | 早期存活率: 44% vs. 68% 但影響長期死亡率的唯一因子只有是否接受後續根除性胃切除手術 |
圍數期同步化放療 vs 單純圍術期化學治療 |
第II/III期 RCT (TOPGEAR試驗)(1:1)[18] | 574位可切除之胃或食道胃結合部腺癌患者 | pCR: 17% vs 8% mOS: 46 vs. 49個月 (HR: 1.05) mPFS: 31 vs 32個月 |
HR: hazard ratio; mOS: median overall survival; mPFS: median progression-free survival; RCT: randomized controlled trial. *: 代表兩組具有統計學上之顯著差異.
3.4.2 放射治療原則
定位建議：以電腦斷層模擬定位，並配合三維適形放射治療 (3D-Conformal radiation therapy, 3D-CRT) 或強度調控放射治療 (Intensity-Modulated Radiation Therapy, IMRT) 進行放射範圍的設定。
放療前注意事項：在模擬定位與每次放療前3小時內，患者須避免大量進食以降低胃部體積及位置變化對精準定位的干擾。
顯影劑輔助：若病人可耐受顯影劑，建議於電腦斷層模擬定位時給予靜脈和/或口服顯影劑，以協助辨識標靶區域。
放療姿勢：讓患者採仰臥位 (Supine Position) 為最佳選擇，能確保放療擺位的可重複性。另外建議使用身體固定裝置，提升照射期間的穩定性。
3.4.3 放射治療體積劃定原則
放療照射範圍設定：放療之照射體積與範圍，需考量復發風險與正常組織的耐受度。前者考量照射範圍需包含容易復發的淋巴節位置；後者則考量如何避開重要器官，以降低放療造成的副作用。
表3.4.3 不同原發部位胃癌的目標照射體積與淋巴區域
| 原發腫瘤部位 | 解剖學邊緣限制 | 高風險區域淋巴結照射範圍 |
| 胃上三分之一 /胃底/胃賁門/胃食道交界處原發腫瘤 | 包含遠端食道往上延伸3-5公分的安全邊緣 | 胃周圍 (Perigastric)、腹腔動脈 (Celiac)、左胃動脈 (Left Gastric Artery)、脾動脈 (Splenic Artery)、脾門 (Splenic Hilar)、肝總動脈 (Hepatic Artery) 及肝門 (Porta Hepatic) 淋巴結 |
| 胃中三分之一/胃體原發腫瘤 | 依據原發灶浸潤範圍劃定，平衡殘胃復發風險與正常組織毒性 | 胃周圍、腹腔動脈、左胃動脈、脾動脈、脾門、肝總動脈、肝門、幽門上 (Suprapyloric)、幽門下 (Subpyloric) 以及胰十二指腸 (Pancreaticoduodenal) 淋巴結 |
| 胃下三分之一/胃竇/幽門原發腫瘤 | 若原發腫瘤侵犯至胃十二指腸交界處，需包含十二指腸或其遠端延伸3-5公分的邊緣 | 胃周圍、左胃動脈、腹腔動脈、肝總動脈、肝門、幽門上、幽門下及胰十二指腸淋巴結 |
3.4.4 周遭器官之耐受劑量限制
精準的放療計劃對於減少周遭重要器官的非必要暴露相當重要。
常規放療的標準建議劑量為45-50.4 Gy，以每日1.8 Gy共計25-28次分次照射。在特定手術切除邊緣陽性的案例中，可評估對該陽性邊緣高風險區實施局部劑量追加放療 (Boost dose)。
V (放射劑量Gy): 為放射治療毒性重要的參數之一，代表暴露到該放射劑量之器官體積占比。數值越大，產生併發症的風險越高。如暴露到雙側肺部的劑量或占比越大，越容易產生放射性肺炎。
劑量參數並非誘發肺部併發症的唯一危險因子，病患自身的共病、吸菸史與全身性治療皆會互相影響。
表3.4.4. 重要器官的暴露劑量限制
| 周遭重要器官 | 劑量體積限制 |
| 雙側肺部 | V40Gy ≤10%, V30Gy ≤15%, V20Gy ≤20%, V10Gy ≤40%, V05Gy ≤50% 平均放射劑量 < 20 Gy |
| 心臟 | V30Gy ≤30% (建議目標接近20%) 平均放射劑量 < 30 Gy (建議目標接近26 Gy) |
| 脊髓 | 最大放射劑量 < 45 Gy |
| 雙側腎臟 | V20Gy ≤33% 平均放射劑量 < 18 Gy |
| 腸道 | V45Gy <195 cc 最大劑量 < 54 Gy |
| 肝臟 | V30Gy ≤33% 平均放射劑量 < 25 Gy |
整本手冊的 PDF 與重點簡報摘要在手冊首頁。