第五章、轉移性胃癌之治療
發布日期：2026-07-13
5.1 腹膜腔轉移胃癌之治療
5.1.1 腹膜轉移之特徵[6][33]
胃癌腹膜轉移 (Peritoneal Metastases, PM)：腹膜與肝臟同列為胃癌最常見的轉移位置，約佔晚期初診患者的32-46%。
血管-腹膜屏障限制：傳統的靜脈化療藥物難以有效進入腹膜腔內，使得這類患者中位存活期往往小於1年。
腹膜轉移組合療法：腹膜減瘤手術 + 腹腔內熱化療。
腹膜減瘤手術 (Cytoreduction Surgery, CRS)：此手術包含腹膜切除術 (peritonectomy) 與內臟切除術 (visceral resections)，目的在清除所有肉眼可見的腹膜病灶，並將腫瘤降至微小殘留病灶的狀態。
腹腔內熱化療 (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, HIPEC)：在完成腹膜減瘤手術後，於手術室內將腹腔內灌流加熱過的化療溶液，以消滅顯微鏡下殘留的微小病灶。腹腔內直接給藥能突破血-腹膜屏障，在腹腔內提供極高濃度的化學治療藥物，且全身性吸收與毒性較低。
灌注之化療藥物：Mitomycin C 15-40 mg/m² +- Cisplatin 75 mg/m²，稀釋在5-6 L N/S中。
灌流溫度：維持在40-43°C之間 (通常設定為42°C)。
施打時間：持續進行60-90分鐘。
5.1.2 僅有腹膜轉移患者之治療流程
前置評估與治療：患者應接受至少3個月的標準全身性治療，隨後進行嚴格的CT重分期 (Restaging) 評估。
依據腹腔腫瘤指數 (PCI) 分流處置：
腹腔腫瘤指數PCI (Peritoneal Cancer Index)：為腹膜腫瘤負荷量之標準化評分系統，將腹腔劃分為13個區域：包含9個腹部與骨盆腔及4個小腸區域。每個區域按照病灶大小分為0-3分，加總分為0-39分。PCI分數越高者有較差的預後，且執行手術的益處不高。
低PCI (≤ 10) 且病勢改善/穩定者：若經影像學評估確認無其他肝、肺等遠端轉移，且評估肉眼下能實現完全減瘤手術者 (R0，肉眼無腫瘤殘留) ，可考慮進行胃切除術 + 腹膜減瘤手術 (CRS) + 腹腔溫熱化學治療 (HIPEC)。
高PCI (> 10) 或疾病進展者：此類高負荷或耐藥患者不建議實施 任何手術，應繼續接受全身性治療、考慮參與新藥臨床試驗，或進入支持性照護。
NCCN指引建議：不建議進行常規CRS/HIPEC療法。HIPEC僅適用於低PCI指數患者 (≤ 10且經全身性化療後疾病穩定/改善)，在具有極其豐富經驗的多學科大型醫學中心或臨床試驗中，經多學科團隊討論後才能考慮進行。
表5.1 腹膜轉移胃癌之腹腔熱化療相關試驗結果
| 試驗/對照組 | 試驗設計 | 納入族群 | 關鍵結果 |
CRS + HIPEC vs. 單純CRS |
第II期RCT (NCT00454519)[34] | 68位胃癌合併腹膜癌病患者 | mOS: 11 vs. 6.5個月 (p=0.046)* SAEs: 14.7% vs. 11.7% |
術前輔助化療 + CRS + HIPEC vs. 術前輔助化療 + CRS |
第III期RCT (GASTRIPEC-I試驗)(1:1)[35] | 105位胃或EGJ腺癌合併同步腹膜轉移患者 | mOS: 14.9 vs. 14.9個月 mPFS: 7.1 vs. 3.5個月 (p=0.047)* G3-4 SAEs: 43.6% vs. 38.1% |
| 全身性化療無進展後->胃切除術 + CRS + HIPEC vs. 姑息性全身性化療 | 第III期RCT (PERISCOPE II試驗)(1:1) [36] | 102位cT3-T4且PCI < 7僅腹膜轉移之胃癌患者 | mOS: 16.6 vs. 15.7個月 (HR: 1.11; p=0.67) SAEs: 44% vs 8% |
CRS: cytoreduction surgery; HIPEC: hyperthermic intraperitoneal chemotherapy; HR: hazard ratio; mOS: median overall survival; mPFS: median progression-free survival; PCI: peritoneal cancer index; RCT: randomized controlled trial; RT: radiotherapy. SAEs: severe adverse events. *: 代表兩組具有統計學上之顯著差異.
5.2 轉移性胃癌的第一線全身性療法
5.2.1 全身性治療原則
適用對象與體能要求：無法切除的局部晚期胃癌、根治性手術術後復發、或是已出現遠端轉移的胃癌患者；患者體能狀況建議為KPS ≥ 60%或ECOG PS 0-1。
體能狀態差患者：KPS < 60%或ECOG PS ≥ 2的患者，全身性療法往往弊大於利，此時應優先給予支持性療法以減輕痛苦。
生物標記檢測與標靶選擇：剛診斷為轉移性胃癌之患者建議做以下檢測：HER2 狀態、MSI/MMR、PD-L1 (CPS 評分) 、NGS (次世代定序) 及具潛在用藥之標的 (如：NTRK,BRAF, RET)。
HER2陽性：針對HER2 陽性 (IHC 3+、或IHC 2+且ISH/FISH 陽性) 的晚期腺癌，應於第一線化療中加入Trastuzumab。
PD-L1篩檢：PD-L1 CPS ≥ 1的晚期患者，應於第一線療法加入免疫檢查點抑制劑。
MSI-H/dMMR患者：對於免疫療法反應佳，可選用免除化療的單藥或雙藥免疫療法。
均無生物標記患者：按照患者體能狀態選用雙藥化療或是三藥化療。
一線療法建議：以含鉑雙藥化療組合為基底，並按照生物標記表現有無 (HER2、PD-L1 CPS分數、Claudin 18.2表現) 加上標靶藥物或免疫療法 (如表5.2.1)。
表5.2.1 胃癌第一線療法之選擇考量
| HER2 | PD-L1表現 | Claudin 18.2 | 一線首選療法 |
| 陽性 | CPS ≥ 1 | (無關) | Pembrolizumab + Trastuzumab + 雙藥化療 |
| CPS < 1 | Trastuzumab + 雙藥化療 | ||
| 陰性 | CPS ≥ 1 | (無關) | 免疫療法 (Pembrolizumab/Nivolumab; Tislelizumab(需TAP ≥ 5)) + 雙藥化療 |
| CPS < 1 | 陽性 | Zolbetuximab + 雙藥化療 | |
| CPS < 1 | 陰性 | 雙藥化療 或 三藥化療 (限體能狀況良好) | |
| MSI-H/dMMR患者 | 單藥免疫療法 (Pembrolizumab/Nivolumab) 或 雙免疫療法 (Ipilimumab + Nivolumab) 或 免疫療法 + 雙藥化療 |
||
5.2.2 第一線化療組合選擇
第一線化療建議使用鉑類化療藥物 + 5-FU的雙藥療法。僅對於體能狀態良好且年輕的患者，再考慮加上Docetaxel的三藥療法 (mDCF)。
Cisplatin + 5-FU或Capecitabine (CF or XP) 療法：(首選)
實證結果：以口服Capecitabine替代靜脈5-FU滴注的療法，已在ML17032試驗證實其非劣性。此療法為安全性良好且便利的一線雙藥組合。[37]
Oxaliplatin + 5-FU (FLO) 療法：(首選)
實證研究：德國腫瘤學小組試驗證實，以Oxaliplatin為主之雙藥化療 (如：FLO) 在療效上不亞於Cisplatin療法，且毒性顯著減輕。對於65歲以上的老年患者，前者的存活期顯著較長，且有更好的耐受性。[38]
鉑類藥物差異：Cisplatin具有腎毒性，需預防性給予大量的輸液，而Oxaliplatin則無此限制，且血液學毒性與消化道不良反應較輕，使其成為胃癌治療的鉑類首選。
Irinotecan + 5-FU (IF) 療法：(次要選擇)
實證結果：法國跨學群試驗證實，一線使用IF療法在療效上與CF療法相當，但毒性顯著降低、耐受性更佳。
適用患者：然而此療法需每週一次，連續給予六週再休息一週，給藥上較為不便。若患者已具有神經毒性，再考慮使用此種無鉑類療法IF。[39]
DCF三藥療法 (Docetaxel + Cisplatin + 5-FU)：(次要選擇)
實證結果：V325試驗證實一線使用三藥DCF療法相較於雙藥CF療法，能延長晚期胃癌患者之存活期。然而該療法伴隨著極高的血液毒性，不建議作為常規療法。[40]
改良版療法 (mDCF)：使用三種藥劑量均降為8成的改良版療法 (mDCF)。此改良劑量於一項單機構回溯性試驗證實，能顯著降低三級以上的嗜中性球低下比率，同時不犧牲療效。[41]
mDCF適用患者：「無特定生物標記」患者沒有標靶或免疫療法可以使用；若患者年輕且體能狀況佳可選用mDCF療法。
表5.2.2 轉移性胃癌第一線化療關鍵試驗結果
| 試驗/對照組 | 試驗名稱 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| Capecitabine + Cisplatin vs. 5-FU + Cisplatin | 第III期非劣性試驗 (ML 17032)(1:1)[37] | 316位未經治療的晚期或轉移性胃癌患者 | mPFS: 5.6 vs. 5.0個月 (HR: 0.81; p < 0.001) mOS: 10.5 vs. 9.3個月 (HR: 0.85; p=0.008) |
| FLO vs. FLP | 第III期RCT (德國腫瘤學小組試驗)(1:1)[38] | 220位未經治療的晚期胃或EGJ腺癌患者 | mPFS: 5.8 vs. 3.9個月 (p=0.077) mOS: 10.7 vs. 8.8個月 [> 65歲的老年患者] mPFS: 6.0 vs. 3.1個月 (p=0.029)* mOS: 13.9 vs. 7.2個月* |
| IF vs. CF | 第III期RCT (法國跨學群試驗)(1:1)[39] | 333位晚期或轉移性胃或EGJ腺癌患者 | mTTP: 5.0 vs. 4.2個月 (p=0.088) mOS: 9.0 vs. 8.7個月 因副作用停藥比率: 10.0% vs. 21.5% |
| DCF vs. CF | 第III期RCT (V325試驗)(1:1)[40] | 445位晚期胃癌患者(97%已遠端轉移) | mTTP: 5.6 vs. 3.7個月 (HR: 0.68; p< 0.001)* mOS: 9.2 vs. 8.6個月 (HR: 0.78; p< 0.02)* G3/4 TRAEs: 69% vs 59% |
| mDCF vs. DCF | 單機構回溯性分析[41] | 107位晚期或轉移性胃癌患者 | mOS: 9.9 vs. 8.6個月 mPFS: 7.4 vs. 6.5個月 G3/4嗜中性球低下: 48.2% vs. 13.6% (p=0.003)* |
| 轉移性胃癌一線療法 | |||
[CF or XP] (每療程21天)
[FLO] (每療程14天)
5-FU 2,600 mg/m2 IV CIF for 22-hr IV D1 [IF] (每週一次連續六週，第七週休息)
[mDCF] (每療程21天, 此為改良版劑量為原版DCF之80%)
|
|||
HR: hazard ratio; mOS: median overall survival; mPFS: median progression-free survival; RCT: randomized controlled trial; RT: radiotherapy. TRAEs: treatment-related adverse events. *: 代表兩組具有統計學上之顯著差異.
5.2.3 HER2陽性患者一線治療
Trastuzumab + 含鉑雙藥化療：約12~23%胃癌患者其癌細胞帶有HER2過度表現 (IHC 3+或IHC 2+/FISH+)，此類患者建議使用Trastuzumab。
實證結果：ToGA試驗證實對於HER2陽性之胃腺癌/EGJ腺癌患者，Trastuzumab合併化療相較於單獨使用化療能顯著延長存活期，且兩組的嚴重副作用相當。[42]
化療選擇：與Trastuzumab合併使用之化療，除了Cisplatin/5-FU、Oxaliplatin/5-FU外，亦可選用Oxaliplatin/Capecitabine。該療法的效果在第二期HERXO試驗被證實，且其OS中位數並與ToGA試驗相近。[43]
Pembrolizumab + Trastuzumab + 含鉑雙藥化療：
實證結果：KEYNOTE-811試驗納入尚未治療之HER2陽性患者，並隨機分派到接受二聯療法 (Trastuzumab +化療)，或三聯療法 (Pembrolizumab + Trastuzumab + 化療)。分群分析顯示針對PD-L1 CPS ≥ 1的HER2陽性患者，三聯療法之存活率中位數顯著優於二聯療法；然而全族群並未達到顯著差異。[44]
因此三聯療法僅適用於PD-L1 CPS ≥ 1且HER2陽性患者。
表5.2.3 HER2陽性患者一線療法之關鍵試驗結果
| 試驗/對照組 | 試驗名稱 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| Trastuzumab + 化療 (Cisplatin + 5-FU) vs. 化療 (Cisplatin + 5-FU) | 第III期RCT (ToGA試驗)(1:1)[42] | 594位HER2陽性晚期胃腺癌或EGJ腺癌患者 | mOS: 13.8 vs. 11.1個月 (HR: 0.74; p=0.046)* mPFS: 6.7 vs. 5.5個月 (HR: 0.71; p=0.0002)* G3/4 AEs: 68% vs. 68% |
| Trastuzumab + XELOX (Capecitabine + Oxaliplatin) | 第II期試驗 (HERXO試驗)[43] | 45位HER2陽性晚期胃腺癌或EGJ腺癌 | mOS: 13.8個月 mPFS: 7.1個月 |
| Pembrolizumab + Trastuzumab + 化療 (Oxaliplatin + 5-FU) vs. Trastuzumab + 化療 (Oxaliplatin + 5-FU) | 第III期RCT (KEYNOTE-811試驗) (1:1)[44] | 698位HER2陽性未經治療的晚期或轉移性EGJ腺癌患者 | mPFS: 10.0 vs. 8.1個月 (HR: 0.72; p=0.0002)* mOS: 20.0 vs. 16.9個月 (HR: 0.87; p=0.084) [CPS ≥ 1 次族群分析] mPFS: 10.8 vs. 7.2個月 (HR: 0.70, 95% CI: 0.58-0.85)* mOS: 20.5 vs. 15.6個月 (HR: 0·79 (0.64-0.98)* |
| 轉移性胃癌HER2陽性之一線標靶與免疫療法劑量 | |||
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CPS: combined positive score; EGJ: esophagogastric junction; HR: hazard ratio; G3/4 AEs: grade 3-4 adverse events; LD: loading dose; MD: maintenance dose; mOS: median overall survival; mPFS: median progression-free survival; pCR: pathological complete response; RCT: randomized controlled trial. *: 代表兩組具有統計學上之顯著差異
5.2.4 HER2陰性患者一線治療
免疫檢查點抑制劑與雙藥化療之組合已成為HER2陰性、PD-L1 CPS ≥1之晚期胃癌患者的一線標準療法。可選用之免疫療法藥物包括Nivolumab、Pembrolizumab與Tislelizumab：
Nivolumab + 化療：Checkmate-649試驗證實其可顯著延長PD-L1 CPS ≥ 1族群之整體存活期 (14.4 vs. 11.1個月，HR: 0.71)。(Category 1建議)[45]
Pembrolizumab + 化療：KEYNOTE-859試驗同樣證實其於PD-L1 CPS ≥ 1族群能帶來顯著存活獲益 (13.0 vs. 11.4 個月)。(Category 1建議)[46]
Tislelizumab +化療：RATIONALE-305試驗證實在PD-L1 TAP ≥ 5%的亞群中，能將mOS 顯著拉長至17.2個月 (對照組:12.6 個月)。 (Category 1建議)[47]
5.2.5 Claudin 18.2陽性患者一線治療
Claudin 18 isoform 2 (CLDN18.2) ：用於連接不同細胞的跨膜蛋白質。在胃癌細胞 (尤其是瀰漫型胃癌) 癌化過程中會過度表達於細胞表面。在晚期胃腺癌患者中，CLDN18.2陽性表達率約佔24%至38%。
CLDN18.2陽性判讀標準：定義極嚴格，必須經IHC檢測證實 ≥ 75%的腫瘤細胞展現中等至強烈的細胞膜著色，即IHC 2+/3+。
一線首選治療：5-FU/Capecitabine + Oxaliplatin + Zolbetuximab (Category 1建議)。其治療組合療效分別在SPOTLIGHT與GLOW試驗中，證實顯著優於雙藥化療組合。[48][49]
表5.2.5 HER2陰性患者一線療法之關鍵試驗結果
| 試驗/對照組 | 試驗設計 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| Nivolumab + 一線雙藥化療 vs. Nivolumab + Ipilimumab vs. 一線雙藥化療 | 第III期RCT (Checkmate-649) (1:1:1)[45] | 1581位未經治療之HER2陰性晚期或轉移性胃、EGJ或食道腺癌患者 | (以下數據不包含雙免疫組) G3-4 TRAEs: 59% vs. 44% [PD-L1 CPS ≥ 1族群] mOS: 14.4 vs. 11.1個月 (HR: 0.71; p<0.0001)* mPFS: 8.3 vs. 6.1個月 (HR: 0.68; p<0.0001)* |
| Pembrolizumab + 醫師自選雙藥化療 vs. 醫師自選雙藥化療 | 第III期RCT (KEYNOTE-859) (1:1)[46] | 1579位未經治療之HER2陰性晚期或轉移性胃癌或EGJ腺癌患者 | mOS: 12.9 vs. 11.5個月 (HR: 0.78; p< 0.0001)* 嚴重TRAEs: 23% vs. 19% [PD-L1 CPS ≥ 1族群] |
| Tislelizumab + 醫師自選雙藥化療 vs. 醫師自選雙藥化療 | 第III期RCT (RATIONALE-305) (1:1)[47] | 1657位未經治療之HER2陰性晚期或轉移性胃癌或EGJ腺癌患者 | mOS: 15.0 vs. 12.9個月 (HR: 0.80; p=0.001)* G3-4 TRAEs: 54% vs. 50% [PD-L1 TAP ≥5%] mOS: 17.2 vs. 12.6個月 (HR: 0.74; p=0.006)* |
| 限CLDN18.2陽性胃癌患者 | |||
| Zolbetuximab + mFOLFOX6 vs. Placebo + mFOLFOX6 | 第III期RCT (SPOTLIGHT試驗) (1:1)[48] | 565位HER2陰性 CLDN18.2陽性胃腺癌/EGJ腺癌 | mPFS: 10.6 vs. 8.7個月 (HR: 0.75, P: 0.0066)* mOS: 18.2 vs. 15.5個月* G≥3 TRAEs: 87% vs. 78% |
Zolbetuximab + CAPOX vs. Placebo + CAPOX |
第III期RCT (GLOW試驗) (1:1)[49] | 507位HER2陰性 CLDN18.2陽性胃腺癌/EGJ腺癌 | mPFS: 8.21 vs. 6.80個月 (HR: 0.697, p=0.0007)* mOS: 14.39 vs. 12.16個月* G≥3 TRAEs: 72.8% vs. 69.9% |
| 轉移性胃癌HER2陰性之一線標靶與免疫療法劑量 | |||
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CPS: combined positive score; EGJ: esophagogastric junction; HR: hazard ratio; G3/4 AEs: grade 3-4 adverse events; LD: loading dose; MD: maintenance dose; mOS: median overall survival; mPFS: median progression-free survival; RCT: randomized controlled trial. *: 代表兩組具有統計學上之顯著差異
5.3 帶有MSI-H/dMMR之轉移性胃癌患者治療
病理生理特徵：MSI-H/dMMR晚期胃癌對於免疫療法相當敏感。不論其PD-L1表達狀態，建議使用單藥免疫療法 (Pembrolizumab)、雙免疫療法 (Nivolumab + Ipilimumab)、或考慮免疫療法 + 雙藥化療。
Pembrolizumab單藥療法/加上雙藥化療：不論PD-L1的表達狀態，Pembrolizumab單藥治療以及Pembrolizumab + 雙藥化療，均建議作為晚期MSI-H/dMMR胃癌患者的首選一線治療 (Category 2A)。[50][51]
Dostarlimab單藥療法：GARNET試驗證實於MSI-H/dMMR固體腫瘤患者，Dostarlimab單藥療法能達到44%之ORR。此療法可作為MSI-H/dMMR患者一線治療 (Category 2A)。[52]
Nivolumab + 雙藥化療：上述提及之Checkmate-649試驗亦有納入3%MSI-H族群，且Nivolumab加上雙藥化療於此族群之療效更顯著地優於雙藥化療組 (Category 2A)。[45]
雙免疫療法 (Nivolumab + Ipilimumab)：Checkmate-649試驗中雙免疫的全族群療效雖然沒有顯著優於純化療組，但在7%的MSI-H族群中能看到顯著的療效優勢，且此族群內不限PD-L1表現量均有效。故雙免疫療法限MSI-H族群使用 (Category 2A)。[53]
表5.3 MSI-H/dMMR患者一線療法之關鍵試驗結果
| 試驗/對照組 | 試驗設計 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| Pembrolizumab | 第II期單臂試驗 (KEYNOTE- 158試驗)[50] | 233位MSI-H/ dMMR轉移性固體腫瘤患者 | ORR: 34.3% mPFS: 4.1個月 mOS: 23.5個月 |
| Pembrolizumab vs. 化療 + Pembrolizumab vs. 化療 | 第III期RCT (KEYNOTE-062試驗)(1:1:1)[51] | 763位晚期或轉移性胃癌或EGJ腺癌患者 (MSI-H/ dMMR佔7.3%) | [MSI-H/dMMR族群] mPFS: 11.2 vs. NR vs. 6.6個月 ORR: 57.1% vs. 64.7% vs. 36.8% |
| Dostarlimab | 第I/II期單臂試驗 (GARNET試 驗)[52] | 327位dMMR/ MSI-H/或POLE突變固體腫瘤患者 | ORR: 44.0% mPFS: 6.9個月 |
| Nivolumab + 一線雙藥化療 vs. Nivolumab + Ipilimumab vs. 一線雙藥化療 | 第III期RCT (Checkmate-649試驗) (1:1:1)[45][53] | 1581位未經治療之HER2陰性晚期或轉移性胃、EGJ或食道腺癌患者 (MSI-H族群佔3%) | [MSI-H族群] mOS: 38.7 vs. NR vs. 12.3個月 (HR: 0.34)* |
EGJ: esophagogastric junction; HR: hazard ratio; mOS: median overall survival; mPFS: median progression-free survival; MSI-H/dMMR: microsatellite instability-high/deficient mismatch repair; NR: not reached; ORR: objective response rate; RCT: randomized controlled trial. *: 代表兩組具有統計學上之顯著差異
5.4 轉移性胃癌的二線療法
5.4.1 二線通用標靶療法: Ramucirumab ± 化療
Ramucirumab是針對VEGFR-2的單株抗體，不論是單藥使用 (Category 1 ) 或與Paclitaxel合併使用 (Category 1, 首選) ，均能顯著延長一線化療進展後晚期胃癌患者的無惡化存活期與整體存活期。[54]
Paclitaxel之替代藥物：若患者於一線使用Oxaliplatin後留有嚴重的末梢神經病變，此時建議Ramucirumab + FOLFIRI療法，以避免Paclitaxel累加神經毒性 (Category 2A)。[55]
一線使用禁忌：第三期RAINFALL試驗納入未經治療之轉移性胃癌患者，證實於一線化療中加入Ramucirumab無法顯著降低疾病進展或死亡風險，因此Ramucirumab禁止用於一線治療。[56]
5.4.2 二線療法之純化療組合
二線單藥化療選擇：Docetaxel、Paclitaxel或Irinotecan。此三者均在大型RCT中證實，相較於支持性療法能顯著延長中位數存活期；但彼此間效果無顯著差異。(均為Category 1)[57][58]
二線FOLFIRI療法。為安全且耐受性良好的二線療法。多項二期試驗顯示二線使用FOLFIRI可達到20%-29%之ORR，對於Docetaxel反應不佳的患者，二線FOLFIRI仍能達到22.8%的ORR。然而其療效並未顯著優於irinotecan單藥療法。[59]
表5.4.2 二線療法之關鍵試驗結果
| 試驗/對照組 | 試驗設計 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| Ramucirumab + Paclitaxel vs. Paclitaxel | 第III期RCT (RAINBOW試驗)(1:1)[54] |
665位經一線化療後復發之晚期胃或EGJ腺癌患者 | mOS: 9.6 vs. 7.4個月 (HR: 0.807; p=0.017)* mPFS: 4.4 vs. 2.9個月 (HR: 0.635: p<0.0001)* ORR: 28% vs 6% |
| Ramucirumab + FOLFIRI | 回顧性文獻 (Samuel等人研究)[55] | 29位食道腺癌/胃腺癌患者 | mPFS: 6.0個月 mOS: 13.4個月 ORR: 23% |
| Docetaxel vs. 症狀治療 | 第III期非盲性RCT (COUGAR-02試驗)(1:1)[57] | 168位經鉑金 + 5-FU療法復發後之EGJ/食道/胃腺癌患者 | mOS: 5.2 vs. 3.6個月 (HR: 0.67; p=0.01)* 3-4級嗜中性球低下: 15% vs. 0% |
| Irinotecan單藥 vs. Paclitaxel單藥 | 第III期RCT (WJOG 4007試驗)(1:1)[58] | 219位經鉑金 + 5-FU療法復發後之EGJ/食道/胃腺癌患者 | mOS: 9.5 vs. 8.4個月 (HR: 1.13; p=0.38) mPFS: 3.6 vs. 2.3個月 (HR: 1.14; p=0.33) ORR: 20.9% vs.13.6% 3-4級嗜中性球低下: 28.7%; vs. 39.1% |
| mFOLFIRI vs. irinotecan單藥療法 | 第II期RCT (Sym等人試驗)[59] | 59位經一線療法復發後晚期胃癌患者 | mPFS: 3.0 vs. 2.2個月(p=0.481) mOS: 6.7 vs. 5.8個月(p=0.514) ORR: 20.0% vs. 17.2% |
| 胃癌二線療法藥物劑量 | |||
[mFOLFIRI] (2週一療程)
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|||
EGJ: esophagogastric junction; HR: hazard ratio; mOS: median overall survival; ORR: objective response rate; mPFS: median progression-free survival. RCT: randomized controlled trial. *: 代表兩組具有統計學上之顯著差異.
5.4.3 HER2陽性患者的二線療法: T-DXd
Trastuzumab deruxtecan (T-DXd)：以往除了一線的Trastuzumab之外，二線抗HER2之標靶宣告失敗。而T-DXd此類抗體藥物複合則改寫了這項常規。
實證結果：DESTINY-Gastric01試驗顯示HER2陽性患者二線換用T-DXd，能達到51%的客觀反應率 (對照組僅14%)，並拉長整體存活。但需注意間質性肺炎的相關症狀 (如發燒、咳嗽或呼吸困難)，並盡早診斷盡早治療。[60]
表5.4.3 HER2陽性胃癌患者之二線療法之關鍵試驗
| 試驗/對照組 | 試驗設計 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| T-DXd vs. 醫師自選化療 (Paclitaxel或Irinotecan) | 第II期試驗(DESTINY-Gastric01試驗)[60] | 188位曾接受過含 Trastuzumab療法後復發之HER2陽性晚期胃腺癌 | ORR: 51% vs 14% (p < 0.001)* mOS: 12.5 vs 8.4個月 (HR: 0.59; p=0.01)* |
| Trastuzumab deruxtecan: 6.4 mg/kg IV Q3W | |||
HR: hazard ratio; mOS: median overall survival; ORR: objective response rate; T-DXd: trastuzumab deruxtecan. *: 代表兩組具有統計學上之顯著差異.
帶有特殊基因突變胃癌之治療 (不限癌別)
帶有罕見基因突變的胃癌患者 (如NTRK融合基因、RET 基因融合、以及BRAF V600E突變)，隨著次世代定序 (NGS) 的普及，能從針對性標靶治療中獲益。
NTRK融合基因：在胃腸道癌症中極其罕見。
NTRK抑制劑-Larotrectinib、 Entrectinib、或Repotrectinib：三藥物的個別二期試驗中，對於NTRK陽性患者中的ORR高達7成左右，且療效持續時間長。[61]
RET基因融合：
選擇性RET 抑制劑-Selpercatinib：基於LIBRETTO-001 試驗結果，Selpercatinib 對 RET 融合陽性的晚期腫瘤ORR 達44%，中位緩解持續時間達25 個月。但須注意此藥可 能造成高血壓 (三級以上22%) 與肝指數上升等副作用 (三級以上約16%)。[62]
BRAF V600E突變：
RAF 抑制劑 + MEK 抑制劑：Dabrafenib與Trametinib兩藥的組合已獲得不限癌種 (tumor-agnostic) 之核准。在NCI- MATCH子研究中，該組合對多種突變腫瘤展現了 38%的ORR，OS中位數達29個月。[63]
表5.4.4 帶有特殊基因突變胃癌患者二線療法之關鍵試驗
| 試驗/對照組 | 試驗設計 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| Larotrectinib | 第I/II期單臂試驗[61] | 55位TRK融合基因陽性之固體腫瘤患者 | ORR: 75% 1年DOR: 71% G3/4 TRAEs: 5% |
| Selpercatinib | 第II期單臂試驗 (LIBRETTO-001試驗)[62] | 45位RET融合基因陽性之固體腫瘤患者 | ORR: 43.9% 三級以上高血壓: 22% 三級以上ALT上升:16% |
| Dabrafenib + Trametinib |
第II期單臂試驗 (NCI- MATCH試驗)[63] | 29位BRAF V600E突變之固體腫瘤患者 | ORR: 38% mPFS: 11.4個月 |
Larotrectinib: 100 mg PO BID Selpercatinib: 160 mg PO BID Dabrafenib: 150 mg PO BID; Trametinib: 2 mg PO QD |
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DOR: duration of response; HR: hazard ratio; mOS: median overall survival; ORR: objective response rate; mPFS: median progression-free survival. RCT: randomized controlled trial; TRAEs: treatment-related adverse events. *: 代表兩組具有統計學上之顯著差異.
5.5 三線及後線療法
Trifluridine/Tipiracil (TAS-102, Lonsurf)：TAGS試驗納入多線治療後復發之胃腺癌或EGJ腺癌患者，比較Trifluridine/Tipiracil與安慰劑組之療效差異。結果顯示後線使用口服Trifluridine/Tipiracil仍能提供生存獲益，且胃已切除之患者仍不影響藥物吸收。適合可吞服藥錠的病患。[64]
表5.5 三線療法之關鍵試驗結果
| 試驗/對照組 | 試驗設計 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| Trifluridine/Tipiracil vs. 安慰劑 | 第III期RCT (TAGS試驗) (2:1)[64] | 507位經至少兩線全身性療法之胃腺/EGJ腺癌 | mOS: 5.7 vs. 3.6個月 (HR: 0.69; p=0.00058)* mPFS: 2.0 vs. 1.8個月 (HR: 0.57; p<0.0001)* G3/4 AEs: 80% vs. 58% |
| Trifluridine/Tipiracil劑量: 35 mg/m² PO BID on D1-D5 & D8-D12 Q28D | |||
EGJ: esophagogastric junction; HR: hazard ratio; mOS: median overall survival; mPFS: median progression-free survival. RCT: randomized controlled trial. *: 代表兩組具有統計學上之顯著差異.
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