第二章、食道癌之臨床表現、診斷與分期評估

2.1 食道癌的常見症狀與臨床表現^[4]

2.1.1 食道癌影響與症狀

典型臨床表現包括：漸進性吞嚥困難 (Progressive dysphagia)、哽塞感，以及灼熱感或異物感。患者可能會感到胸骨後疼痛、食物或酸水逆流，以及火燒。

• 進食困難： 患者初期可能僅在攝取固體食物時感到困難，隨後病情會逐漸惡化，進而需要改為半流質或流質飲食 。

• 其他伴隨症狀：包含發燒、胸悶、呼吸急促、嘔吐、黑便、聲音嘶啞，或是喝水時發生嗆咳 。

• 全身性影響： 進入晚期後，患者常出現體重減輕、疲勞及全身虛弱無力等症狀。

2.1.2 轉移性食道癌之臨床表現

癌症侵犯鄰近器官，可能會出現以下症狀：

• 淋巴轉移：頸部或鎖骨上淋巴結腫大。

• 肝臟轉移：出現黃疸、肝腫大或肝區壓痛，可能代表癌症已侵犯肝臟。

• 惡性胸水 (Malignant pleural effusion) ：若觀察到胸壁活動度減弱、呼吸淺快，以及氣管向健康一側偏移，則可能是肋膜腔轉移的指標 。

2.2 食道癌的診斷^[13]

內視鏡 (Endoscopy) 已成為診斷、分期、治療及追蹤食道癌症患者的重要工具。

2.2.1 食道癌診斷流程

• 內視鏡檢查：從口腔進入的長管狀儀器能深入食道與胃部拍攝影像。內視鏡的一端配有微型光源與攝影鏡頭，可將影像傳輸至監視器螢幕上，協助醫師精準引導進行切片、放置支架或執行消融手術。

  • 檢查報告項目：完整的內視鏡檢查須涵蓋腫瘤位置之影像並完成切片，且應詳細紀錄腫瘤相對於胃食道交界處的位置、腫瘤長度、環狀影響程度以及阻塞程度。

  • 優勢：能確定食道腫瘤的位置，並對任何可疑病灶進行切片。

• 影像技術：高解析度影像與窄頻顯像技術 (Narrow band imaging, NBI) 可強化檢查時的視覺化效果，提升對食道癌病灶與BE的檢出率。臨床上可考慮使用內視鏡透明帽 (Cap) 來改善胃食道交界處的視野。

• 切片準則：需使用內視鏡切片鉗進行多次切片 (6至8塊)，以提供足夠的檢體進行組織學與分子檢測分析。在巴雷特食道的追蹤監測中，建議使用較大的切片鉗以利偵測異型增生。

• 內視鏡切除術 (Endoscopic resection)：若發現 ≤ 2 公分的結節性病灶 (早期癌症：Tis, T1a或T1b)，強烈建議直接透過內視鏡切除術移除，以進行完整的組織學評估。在完成內視鏡切除術後，需針對殘餘的巴雷特食道進行進一步切除或消融治療，且後續需進行嚴密的內視鏡追蹤。

2.2.2 胃食道交界處腫瘤之判定^[14]

• Siewert分類定位：針對胃食道交界處 (GEJ) 腫瘤之解剖學定位，Siewert分類法根據解剖學位置將EGJ腺癌分為三類：

  • Type I與Type II在分類上屬於食道癌

  • 而Type III則歸類為胃癌

2.2.3 食道癌的病理學分類與結果^[15]

完整食道癌病理報告內容包括：

• 組織學類型：根據WHO最新的食道癌組織學分類，包含五大類別：

  • 腺癌 (Adenocarcinoma)、腺樣囊性癌 (Adenoid cystic carcinoma)、鱗狀細胞癌 (Squamous cell carcinoma, SCC)、未分化癌 (Undifferentiated carcinoma) 以及神經內分泌腫瘤 (Neuroendocrine neoplasms) 。

  • 其中鱗狀細胞癌 (SCC) 與腺癌 (AC) 是食道癌最常見的兩大類型

• 腫瘤侵犯深度 (T)。

• 淋巴管血管侵犯 (Lymphovascular invasion, LVI) 與神經旁侵犯 (Perineural invasion, PNI)：若有以上任一項復發風險較高，為預後之重要指標。

• 切緣狀態 (Margins)：包含近端、遠端與深層切緣。

表2.2.2 食道癌之病理學分類

2.2.4 巴雷特食道之檢查與內視鏡療法^[13]

• 布拉格 (Prague) 分類：內視鏡檢查時應記錄布拉格分類法 (C代表環狀巴雷特食道的從遠端至近端的長度，M代表最大長度)。

• 三維電腦分析 (WATS3D, Wide area transepithelial sampling with 3D analysis)：為了提高偵測率，廣域跨上皮採樣結合三維電腦分析被證實比傳統隨機活檢更能偵測到BE之存在，特別是在篩查高度分化異常之巴雷特食道 (BE with high-grade dysplasia, HGD) 時具優勢 。

根據美國胃腸科醫學會指引建議，當BE合併分化異常時，臨床策略應積極採取內視鏡消融與或切除：

• 無異型增生者：進展為腺癌的風險較低，建議每3至5年進行一次內視鏡追蹤。

• 低度分化異常 (low-grade dysplasia)：射頻消融 (Radiofrequency ablation, RFA) 是首選療法。利用交流電在針尖產生熱能，造成腫瘤細胞凝固性壞死。

• 高度分化異常 (high-grade dysplasia)：建議使用內視鏡切除 (Endoscopic mucosal resection, EMR或Endoscopic submucosal dissection, ESD) 針對可見病灶，隨後對殘餘BE段進行RFA消融以防止復發。

BE: Barrett esophagus; HGD: high-grade dysplasia; LGD: low-grade dysplasia; RCT: randomized controlled trial. *: 代表兩組具有統計學上之顯著差異.

2.3 食道癌的檢查與評估^[13]

2.3.1 基礎臨床評估

• 病史詢問與理學檢查：包括食道癌與巴雷特食道之家族病史

• 全血球計數 (CBC) 與全套生化分析

• 營養評估與諮詢：由於食道癌常導致吞嚥困難，營養支持對預後至關重要。

• 戒菸衛教、諮詢與藥物治療：視患者需求提供。

2.3.2 影像檢查

以下為除了內視鏡以外，懷疑是食道癌患者建議的影像檢查：

• 胸部/腹部電腦斷層 (CT)：首選初始檢查，建議包含胸部與腹部的含顯影劑掃描。CT對於發現 1 cm以上的腫大淋巴結有效，但在微小轉移的偵測力較差。

• 內視鏡超音波 (Endoscopic ultrasound, EUS)：適用於無遠端轉移且非不可切除之患者，用以評估腫瘤浸潤深度與局部淋巴結侵犯程度。

  • 優點：是評估T臨床分期最準確的方法，能清晰呈現食道壁的各個層次 。

  • 限制：在區分cT1a (限於黏膜層) 與cT1b (侵入黏膜下層) 方面準確性不足。因此對於疑似T1的病灶，指引建議直接進行內視鏡切除，以獲取精確的病理分期。

  • N分期：在評估淋巴結侵犯方面具有高敏感性 (約85%) ，若結合細針抽吸 (EUS-assisted fine needle biopsy) ，準確性可提升至90%以上。

• FDG-PET/CT：範圍從顱底至大腿中段。適用於尚未發現遠端轉移 (M1) 證據的患者 。

• 支氣管鏡檢查：若腫瘤位於或高於氣管隆突 (Carina) 且無遠端轉移證據時需進行。

• 腹腔鏡 (Laparoscopy)：對特定患者 (特別是胃食道交界處Siewert II型與III型)有助於發現影像學無法察覺的微小轉移病灶。在無肉眼可見腹膜轉移的情況下，腹膜細胞檢體陽性與預後不良相關。晚期或淋巴結陽性患者應考慮進行腹腔鏡分期並配合腹膜沖洗。

2.3.3 分子檢測^[13]

針對所有新診斷患者，建議進行下列常規測試：

• MSI-H/dMMR檢測：

  • 對於考慮使用Pembrolizumab的患者，必須確認其微衛星不穩定 (MSI) 狀態 。

  • MSI-H患者對免疫檢查點抑制劑常展現出卓越且持久的反應 。

• PD-L1與綜合陽性分數 (CPS)：

  • CPS公式：計算PD-L1陽性的腫瘤細胞、淋巴球與巨噬細胞佔總存活腫瘤細胞的比例再乘以100。

  • 臨床切點：對於腺癌，CPS ≥ 5通常是使用Nivolumab合併化療的一線指引；對於 SCC，CPS ≥ 10則是使用Pembrolizumab或Nivolumab的重要參考值 。

• 次世代基因定序 (NGS) 與液體切片 (Liquid Biopsy)：

  • 次世代基因定序：當組織樣本不足時可同時檢測HER2擴增、MSI狀態、TMB (高腫瘤突變負荷)、NTRK融合、RET融合以及BRAF V600E突變 。

  • ctDNA (循環腫瘤DNA)：液體切片在監測疾病進展與捕捉抗藥性突變方面具有重要潛力。研究顯示約69%的患者可透過液體切片發現可靶向的基因變異，但陰性結果不可作為排除依據。

針對確認或懷疑為晚期/轉移性腺癌 (Adenocarcinoma) 的患者：

• HER2 (ERBB2) 檢測。與往後是否能使用Anti-HER2單株抗體有關。

• CLDN18.2檢測。與往後是否能使用Zolbetuximab有關。

2.4 食道癌症之分期^[18][19]

食道癌三大粗略分期與預後： (2.4.3章會詳細介紹各分期)

• 早期癌 (Early-stage cancer)：癌症尚未生長超出食道內層。腫瘤可能非常小 (2公分或更小)，且未擴散至任何淋巴結 。五年生存率可高達95%。

• 局部晚期癌 (Locoregional or locally advanced cancer)：癌症已侵犯食道壁，及/或擴散至食道附近或與其直接接觸的淋巴結或器官 。由於食道缺乏漿膜層 (Serosa) ，此階段的腫瘤極易侵犯鄰近的重要構造。五年生存率約28–36%。

• 轉移性癌 (Metastatic cancer)：癌症已擴散至身體的其他部位。最常見的轉移部位包括 ：肝臟、遠端淋巴結、肺部、骨骼與腦部。五年生存率僅6%。

2.4.1 食道癌TNM分期系統定義

• T分期：由腫瘤侵犯的組織層深度判定。若為病理分期則需合併惡性度判定。

• N分期：以鄰近淋巴結侵犯數目判定，根治性手術中應至少移除15顆淋巴結 (淋巴結清除術) 以進行精確分期。食道壁內有豐富的淋巴網絡，因此即使是早期癌症也可能發生淋巴轉移。

• M分期：M1代表已有遠處器官或遠處淋巴結轉移。

表2.4.1 食道癌TNM分期標準

2.4.2 腫瘤惡性度 (Grade)

腫瘤惡性度描述了顯微鏡下的細胞分化程度。

• 生長速度：高惡性度 (Higher-grade) 通常比低分級的生長與擴散速度更快。

• 惡性度標準：以GX表示無法確定分級，隨後按照分化程度分為G1、G2與G3。

  • G1 (分化良好)：癌細胞看起來與正常細胞相似。

  • G2 (中度分化)：介於G1與G3之間。

  • G3 (分化不良或未分化) ：癌細胞看起來與正常細胞極為不同。這是食道癌中最高的級別。

2.4.3 食道癌總期別 (Staging)

AJCC第八版癌症分期手冊對食道癌與EGJ癌症的分期邏輯進行了重大更新，並特別區分了臨床分期 (cTNM)、病理分期 (pTNM)以及術前輔助治療後的病理分期 (ypTNM)。

• 臨床期別 (Clinical Stage)：手術前根據內視鏡超音波 (EUS)、影像檢查或切片結果判定的期別。

• 病理期別 (Pathologic Stage)：手術切除食道及淋巴結後，根據檢體獲得的更準確評估，用於決定術後治療療法。

表2.4.3：兩類食道癌之臨床期別 (cTNM) 與病理期別 (pTNM)