第三章、局部區域性食道癌之手術與放射治療

• 手術是局限性食道及胃食道交界處癌達治癒的主要手段。隨著外科技術的微創化，術後併發症的預防與營養管理已成為護理與臨床監測的重點。

• 而針對可切除的局部晚期食道癌，術前化放療是標準療法，能提升後續手術切緣陰性率 (或R0切除率)。

3.1 手術原則^[13]

3.1.1 術前病患功能評估

所有患者在接受手術前，必須確認其心肺功能足以耐受重大胸腹部手術。

• 解剖限制：位於頸部或距離環咽肌小於5 cm的癌症，通常不建議手術，而應接受根治性化放療。

• 營養支持：護理師在監測吞嚥困難與體重減輕時，應主動建議營養介入。對於需要術前導引治療的患者，建議使用空腸造口餵食管 (J-tube)，而非胃造口餵食管 (G-tube)。因為放置胃造口管可能會損害用於重建的胃管 (Gastric conduit) 完整性。

3.1.2 可切除性 (Resectability) 評估

• 術前可切除性評估：手術前必須進行臨床分期以評估腫瘤的可切除性，檢查項目應包括胸部與腹部電腦斷層、全身FDG-PET以及內視鏡超音波。

表3.1.2 各分期腫瘤之可切除性

3.2 內視鏡療法 ^[20]

• 內視鏡療法 (Endoscopic Therapies)：利用內視鏡複合式的金屬器械或探頭，達到將局部病灶切除或消融的效果。此方法對於極早期 (T1a或HGD) 的食道癌，可達到與開放術式手術相當的存活率，且保留了食道功能，大幅改善患者生活品質。

3.2.1 內視鏡切除術 (Endoscopic resection)

• 內視鏡黏膜切除術 (Endoscopic mucosal resection, EMR)：將溶液注射入黏膜下層，病灶隆起後以圈套器 (Snare) 套索。最後再以電燒方式切除被套索之病灶。同時避免對於深層組織的傷害。適用於侷限性病變。

• 內視鏡黏膜下剝離術 (Endoscopic submucosal dissection, ESD)：術前使用內視鏡染色以確認邊緣後，利用電刀在病灶邊緣至少5 mm處進行點狀標記。隨後於標記點的黏膜下 (submucosa) 注射溶液，並使病灶變形。醫師再沿著標記點進行環狀切開，最後需在黏膜下間隙使用電刀，將整個病灶從固有肌層上剝離。

• 整塊切除率 (En-bloc resection rate) 比較：由於ESD切除了病灶下完整的黏膜下層 (Submucosa)，對於鱗狀細胞癌，ESD的整塊切除率優於EMR，能降低復發率。

表3.2.1 兩種內視鏡切除術比較

3.2.2 內視鏡消融治療 (Endoscopic ablation)：

• 包含射頻消融 (RFA) 或冷凍治療。通常用於內視鏡切除術後處理剩餘的巴雷特食道組織，以預防異型增生復發。

3.2.3 緩和性內視鏡療法

對於不可切除或復發的患者，內視鏡療法在緩解症狀上扮演關鍵角色。

• 自擴式金屬支架 (Self-expandable metallic stent, SEMS)：能長期緩解患者吞嚥困難。但若患者未來仍有手術機會，應謹慎放置支架，以避免組織纖維化影響重建。

• 內視鏡擴張術：對於良性或惡性狹窄，可使用Savary擴張器或氣囊擴張術，以短期緩解吞嚥困難。但需注意惡性組織擴張時的穿孔風險。

  • Savary擴張器：採錐形漸寬設計的柔性擴張桿，在導線指引下通過狹窄段，利用桿身管徑的逐漸遞增，由淺入深地逐步撐開患部。

  • 氣囊擴張術：將氣囊導管置入狹窄處，透過充氣產生的均勻徑向壓力，由內而外將管腔撐開，以達到擴張效果。

3.3 食道切除術式 (Esophagectomy)^[21]

食道切除術按照術後接合 (anastomosis) 之解剖位置分為三大類：

• Ivor Lewis術式 (胸腔接合)：手術切口處包含右側開胸 (或胸腔鏡) 加上剖腹 (或腹腔鏡) ，並於胸腔內進行吻合，屬於最常採用的術式。該術式能提供中下段食道與縱隔腔淋巴結的極佳視野，吻合點位於胸腔。優點是能充分游離胃部並清掃腹腔及縱隔淋巴結，適用於中下段食道癌。

• McKeown術式 (頸部接合)：手術切口處包含右側開胸 + 剖腹 + 頸部切口，並於頸部吻合。它提供了最廣泛的全食道視野，這使其適用於上段食道癌，且能提供更寬裕的近端手術切緣。

• 經食道裂孔術式 (Transhiatal Esophagectomy, 頸部接合)：手術切口包含剖腹 (或腹腔鏡) 及頸部，不經開胸。醫師透過橫膈膜裂孔與頸部進行鈍性分離，其優點是避免了開胸手術的併發症，但缺點是縱隔腔淋巴結清除範圍受限。對於體能狀態較差或食道胃交界處 (EGJ) 腺癌患者，這是一個較安全的替代療法。

3.3.1 微創與機器人輔助手術 (MIE and RAMIE)

相較於傳統開放式手術 (開胸&剖腹)，微創技術已成為現代食道癌手術的主流。

• 混合微創 (Hybrid minimally invasive esophagectomy, hybrid MIE)：腹腔部分以腹腔鏡手術進行操作；而胸腔部手術則以傳統開胸手術完成。

• 機器人輔助 (Robotic assisted minimal invasive esophagectomy, RAMIE)：以影像提供3D高畫質視野與精細操作，對喉返神經的影響可能較低，且能顯著減少術後疼痛。

以下所列的關鍵試驗結果，定義了微創手術的地位：

• TIME試驗：證實微創食道切除術，能達到與開放式手術相同之長期存活率，且併發症顯著較少。^[22]

• MIRO試驗 (混合微創 vs. 傳統開放式)：混合式微創顯著降低了重大併發症，且其5年生存率雖有改善趨勢，但未達統計顯著。^[23]

• ROBOT試驗 (RAMIE vs. 傳統開放式)：機器人手術降低了整體手術併發症風險，其中肺部與心臟併發症顯著低於開放式手術。而兩者5年生存率相當。^[24]

MIE: minimally invasive esophagectomy; OE: open transthoracic esophagectomy; OR: odds ratio; RAMIE: Robot-assisted minimally invasive thoracolaparoscopic esophagectomy; RCT: randomized controlled trial; RR: relative risk. *: 代表兩組具有統計學上之顯著差異.

3.4 淋巴結清除術 (Lymphadenectomy)

食道具有非常豐富的淋巴引流系統，這意味著癌細胞極易擴散至不同區域的淋巴結，包括腹部、胸部 (縱隔腔) 及頸部。淋巴結侵犯的程度與患者的長期存活率負相關，因此完整的淋巴結切除與化驗，對於病人的長期存活至關重要。

• 淋巴結清除術分類：

  • 二區域淋巴結清除術 (Two-field)： 清除腹部與胸腔的淋巴結。這是西方國家最常用的手術方式，也是目前治療食道腺癌的主流共識。

  • 三區域淋巴結清除術 (Three-field)： 清除範圍涵蓋腹部、胸腔及頸部。此法在東亞地區 (尤其是日本) 較為盛行，因該地區的患者多以食道鱗狀細胞癌為主。

• 淋巴結清除顆數：對於未接受術前治療的患者，建議至少切除並送檢15顆淋巴結以確保分期的準確。對於T3或T4腫瘤，清掃數量甚至可能需要達到29至50顆。

• 併發症：喉返神經損傷 (導致聲音嘶啞或聲帶麻痺)、肺炎、乳糜胸。

3.5 食道癌之放射治療

放射線治療是食道癌治療中極具技術含量的一環。由於食道周圍器官包括肺部、心臟與脊髓，避開並保護關鍵器官是放射治療重要的目標之一。

3.5.1 放射治療量建議與技術規範

• 術前治療 (Neoadjuvant)：建議劑量為41.4至50.4Gy。

• 術後治療 (Adjuvant)：針對切緣陽性患者，建議劑量為45至50.4Gy。

• 根治性放化療 (CCRT)：對於不宜手術者，劑量應提升至50至50.4Gy。研究證實，超過50 Gy的劑量並不能進一步提升局部控制率或存活率。

• 給藥方式： 所有RT劑量均應採每日1.8-2 Gy的分割劑量。建議患者採仰臥位 (Supine position) 治療，因為此姿勢通常更穩定且具高度重複性。

3.5.2 放射治療模式

• 強度調控放射治療 (Intensity modulated radiation therapy, IMRT) 為目前的標準放射模式。相較於三度空間順形放療 (3D-Conformal Radiation Therapy)，IMRT具備更佳的劑量順形性，能更精確地避開脊髓、心臟與肺部，進而降低肺炎與心肌炎的風險。

• 質子治療 (Proton Beam Therapy, PBT) ：透過布拉格峰 (bragg peak) 效應，質子束在抵達腫瘤深度後會釋放能量並立即停止，其後穿透之殘餘劑量幾乎為零。

  • 一項IIb期隨機試驗顯示，PBT與IMRT相比，不良事件的風險與嚴重程度顯著較低，且3年生存率相當。

表3.5.2 放射治療模式相關試驗

CCRT: concurrent chemoradiotherapy; IMRT: intensity modulated radiation therapy; OS: median overall survival; PFS: progression-free survival; RCT: randomized controlled trial. *: 代表兩組具有統計學上之顯著差異.

3.5.3 照射體積界定 (Target Volume)

放療照射範圍體積之界定，應掌握以下目標原則：

• 腫瘤粗體積 (Gross Tumor Volume, GTV)：影像可見的原發腫瘤與受累淋巴結。

• 臨床目標體積 (Clinical Target Volume, CTV)：考慮微觀侵犯，通常為原發腫瘤位置縱向擴張3-4公分，徑向則擴張1公分。縱向目標長度較長，是由於食道具有豐富的黏膜下淋巴網絡，癌細胞容易沿著長軸進行跳躍式轉移。

• 治療計畫目標體積 (Planning Target Volume, PTV)：考慮擺位誤差與器官運動，包含CTV範圍再加上0.5至1公分的擴展邊際。

3.5.4 放射治療毒性監測與處理

• 放射性食道炎：這是最常見的急性副作用。住院醫師應處方局部麻醉漱口水或制酸劑或是預防性止吐藥。藥師需提醒患者注意服藥時間，避免在放療前立即攝入大體積液體。

• 血液毒性：放療期間應每週監測CBC。若出現嚴重白血球低下，藥師應建議調整化療劑量或給予G-CSF支持。

• 胃部保護：對於計畫行胃管重建的患者，放射治療計畫應精確避開未受累的胃部區域，以預防術後胃管缺血或吻合口癒合不良。

營養與水分維持

• 水分補給：化放療全程需確保充足的水分補給，必要時進行點滴輸注，以預防腎損傷。

• 熱量目標：若每日熱量攝取低於1500大卡，應立即考慮經造口給予腸道營養補給。