第四章、局部區域性食道癌之全身性治療
發布日期：2026-07-26
本章目錄
術前療法 (Neoadjuvant therapy)：針對局部區域性食道癌 (Loco-regional Disease) ，單純的手術切除已不再是唯一的標準。術前療法結合化學治療與放射治療的綜合模式，已顯著提升了此類患者的長期生存率。
理論基礎：透過術前治療降低腫瘤分期 (Downstaging)，增加術後R0切除的機率，並提早清除循環中的微小轉移細胞。
4.1 術前化放療 (Neoadjuvant Chemoradiation Therapy)
術前化放療：為可手術切除 (Resectable) 之食道癌患者的首選療法。完成術前放化療後，接著需進行手術。此為三模組式的療法 (Tri-modality therapy)。
不同組織學之建議：
鱗狀細胞食道癌：術前化放療為首選療法。
腺癌：誘導性化療、圍手術期化療、或是術前放化療都是選項之一。
4.1.1 合併放療之化療療法選項
以Carboplatin為基底 (Carboplatin+ Paclitaxel) 的術前放化療：CROSS試驗比較可手術切除的食道癌或EGJ癌患者，術前是否接受術前放化療之效果。結果顯示，術前放化療組中位數生存期達48.6個月，且顯著降低了區域復發率與腹膜轉移率。[27]
試驗意義：確立Carboplatin + Paclitaxel為術前化放療的Category 1首選療法。
鱗狀細胞癌之pCR率：雖然術前放化療組對於鱗癌與腺癌皆有效，但鱗細胞癌患者的 pCR率 (49%) 顯著高於腺癌 (23%)，這與鱗癌對放射療法具高度敏感性相關。
以Oxaliplatin為基底 (Oxaliplatin + 5-FU) 的術前放化療：SWOG S0356試驗證實了Oxaliplatin + 5-FU療法在術前放化療中的安全性與療效，為另一種Category 1首選。[28] 另外NCCN指引提及替換為FOLFOX的施打方式，較原試驗之打法更為方便。
以Cisplatin為基底 (Cisplatin +5-FU) 的術前放化療：CALGB 9781試驗證實了Cisplatin + 5-FU的術前放化療，相較於單純手術能達到長期獲益。然而此試驗樣本數較小，證據等級較低。[29]
腺癌之建議：2025年ESOPEC試驗結果則挑戰了術前放化療於腺癌的首選地位。手術前後施打FLOT純化療療法，其存活率顯著優於術前放化療組。且術後90天死亡率於術前放化療組較高。[30] (4.2章將詳細提及)
表4.1 術前放化療 (Neoadjuvant Chemoradiotherapy)之關鍵試驗結果
| 試驗/對照組 | 試驗名稱 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| 術前化放療 (weekly PCb*5 + 41.4 Gy RT) ＋手術 vs. 單純手術 | 第III期RCT (CROSS試驗) [27] (1:1) | 366位可手術切除 (T1N1 or T2-3N0-1)的食道癌或EGJ癌患者 (75%為腺癌, 25%為鱗狀上皮癌) | mOS: 48.6 vs. 24.0個月 (HR: 0.68, p=0.003)* R0切除率: 92% vs. 69% (p=0.001)* 院內死亡率: 4% vs. 4% |
| 術前化放療 (Oxaliplatin +5-FU + 50.4 Gy RT) | 第II期單臂試驗 (SWOG S0356試驗) [28] | 93位第II或III期的食道腺癌患者 | pCR: 28% (95%CI: 19.1-38.2) 3年OS: 45.1% |
| 術前化放療 (Cisplatin + 5-FU + RT) ＋手術 vs. 單純手術 | 第III期RCT (CALGB 9781試驗)[29] (1:1) | 56位第I-III期食道癌患者 | mOS: 4.5 vs. 1.8年 (p=0.002)* |
| 圍手術期化學治療 (FLOT療法) + 手術 vs. 術前化放療 + 手術 | 第III期RCT (ESOPEC試驗)[30](1:1) | 438名可手術切除之食道腺癌患者 (cT1cN+、cT2-4aN+或cT2-4aN0) | 3年OS: 57.4% vs. 50.7% (HR: 0.70; p=0.01)* 3年PFS: 51.6% vs. 35.0% (HR: 0.66; 95%CI: 0.51-0.85)* 術後90天死亡率: 3.1% vs. 5.6% |
| Carboplatin + Paclitaxel療法 (QW，共五次) | |||
Paclitaxel 50 mg/m2 IV QW Carboplatin AUC 2 IV QW |
|||
| 原始Oxaliplatin + 5-FU療法 (可替換為FOLFOX) | |||
Oxaliplatin: 85 mg/m2 on D1, D15, D29 Fluorouracil: 150 mg/m2/day CIF for 24-hrs on D8-D43 [替代性FOLFOX] Q2W，共兩療程 (較易施打) Oxaliplatin 85 mg/m² IV on D1 Q2W Leucovorin 400 mg/m² IV on D1 5-FU 400 mg/m² IV bolus + 2400 mg/m² CIF over 46H Q2W |
|||
| Cisplatin/5-FU療法 (Week 1 & Week 5) | |||
Cisplatin: 100 mg/m2 IV QD on W1 & W5 5-FU: 1000 mg/m2/day IV D1-D4 on W1 & W5 |
|||
mOS: median overall survival; PCb: carboplatin + paclitaxel; pCR: pathological complete response; PFS: progression-free survival; RCT: randomized controlled trial. *: 代表兩組具有統計學上之顯著差異
4.2 誘導化療 (Induction Chemotherapy)
誘導化療 (Induction Chemotherapy) 定義與適用性：於同步化放療之前施打。目前證據支持其應用於腺癌 (Adenocarcinoma)，並結合以PET為基礎的反應導向治療。
誘導化療之依據：
解決遠端復發問題：由於術前同步放化療後合併手術，將有較高之遠端復發機會(Distant relapse)，誘導化療能早期處理微小轉移病灶。
克服耐受性瓶頸：患者在完成三重模式治療 (即放療+化療+手術) 後，通常對術後輔助化療的耐受性極差。
4.2.1 誘導化療之早期治療反應
MUNICON試驗探討利用剛開始誘導治療14天後PET結果，作為早期預測指標。[31]
PET治療反應良好定義：如果病患在首次誘導化療14天後，PET標準化攝取值 (SUV) 下降幅度 ≥ 35%，則預示著較好的病理反應與生存預後。
反應不佳者 (SUV下降幅度 < 35%)：則建議停止誘導療法，轉而直接進行手術。
治療反應不佳患者更換療法之策略：CALGB 80803試驗則利用PET反應來決定是否在放療期間更換化療療法 (本試驗於誘導療法2療程結束後追蹤PET)。對於PET顯示對誘導化療無反應的患者中，更換療法 (如：從FOLFOX換成Carboplatin/Paclitaxel) 可以將pCR比率提升至與反應者相當的水準。這強調了早期PET追蹤在個人化治療決策中的導航作用。[32]
表4.2.1 以PET評估早期治療反應之相關試驗
| 試驗方式 | 試驗設計 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| 按照早期PET反應決定是否續用誘導化療 | 第II期試驗 (MUNICON) [31] | 110名局部晚期EGJ腺癌 | 反應率: 49% PET有反應者mOS: NR PET無反應者mOS: 25.8個月 |
| 依誘導療法後PET反應決定是否切換療法 | 第II期RCT (CALGB 80803) [32] | 241名食道/EGJ腺癌患者 | FOLFOX有反應者pCR: 40.3% CP有反應者pCR: 14.1% FOLFOX無反應者換CP療法後之pCR: 18.0% CP療法無反應者換FOLFOX後之pCR: 20.0% |
EGJ: esophagogastric junction; NR: not reached; pCR: pathological complete response; PET: positron emission tomography; RCT: randomized controlled trial.
4.3 圍手術期化療 (Perioperative Chemotherapy)
圍手術期化療：針對胃食道接合部 (EGJ) 或胸部食道之”腺癌” (adenocarcinoma)，圍手術期化療為除術前放化療 (Neoadjuvant chemoradiotherapy) 以外，另一種重要的治療策略，特別是在歐洲地區。特點是可免去放療造成的長期副作用。
傳統ECF療法：第三期MAGIC試驗，比較圍手術期ECF療法 (Epirubicin、Cisplatin、5-FU) 與單獨手術之治療效果，結果顯示ECF療法的加入，能顯著改善非轉移性第二期以上胃或EGJ腺癌患者的PFS與OS之中位數。[33]
FLOT療法：FLOT4試驗比較圍手術期使用FLOT療法，與傳統ECF療法之療效差異。結果顯示FLOT療法全面超越了傳統的ECF療法，成為體能狀態良好患者的標準圍手術期選擇。但安全性方面，其嗜中性球低下與腹瀉發生率較高。對於年齡較大或體能較差的患者，通常優先選擇毒性較輕的FOLFOX療法。[34]
Cisplatin/5-FU療法：ACCORD 07試驗證實即使不使用Docetaxel，圍手術期給予Cisplatin/5-FU雙藥療法仍能顯著改善治癒率。[35]
圍手術期化療之實證：NEO-AEGIS試驗比較局部食道腺癌患者使用術前放化療，或是圍手術期化療效果。[36]
手術病理結果有差異，但生存率上無顯著差異：儘管圍術期化療組pCR與R0切除率顯著較低，但最終的生存數據卻與放化療組別高度相似。
局部食道腺癌患者建議療法：針對此類患者，兩種療法均能達到類似之長期預後。在分群分析中顯示，cT3、cN0患者可能較受益於術前放化療；而cN+、cT2患者則可能在圍手術期化療中獲益更多。醫師須按照患者期別、及對放療、化療耐受性選擇適合的療法。
表4.3 圍手術期化療之關鍵試驗結果
| 試驗/對照組 | 試驗名稱 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| 圍手術期ECF療法 vs. 單獨手術 | 第III期RCT (MAGIC試驗) [33] | 503位局限於黏膜或黏膜下組織之EGJ或胃腺癌患者 | 5年OS: 36% vs. 23% (HR: 0.75; p=0.009)* 5年PFS: 30% vs. 17% (HR: 0.66; p<0.001)* |
| FLOT療法 vs. ECF/ECX療法 | 第III期RCT (FLOT4試驗) [34] | 716位可手術切除的局部進展期 (≥cT2或N+) 胃或EGJ腺癌 | mOS: 50 vs. 35個月 (HR: 0.77; 95%CI: 0.63-0.94)* pCR: 16% vs. 6% 因副作用住院率: 25% vs 26% |
| 圍手術期 Cisplatin + 5-FU vs. 單純手術 | 第III期RCT (FNCLCC ACCORD 07試驗)[35] | 224位食道下端/EGJ/或胃腺癌患者 | 5年OS: 38% vs. 24% (HR: 0.69; p=0.02)* 5年PFS: 34% vs. 19% (HR: 0.65; p=0.003)* |
| 圍手術期化療 (FLOT/ECF) vs. 術前化放療 (CROSS) | 第III期RCT (NEO-AEGIS 試驗)[36] | 362位局部進展期食道或EGJ腺癌患者 | 3年OS: 56% vs. 57% (HR: 1.03; p=0.82) mPFS: 32.4 vs. 24.0個月 (HR: 0.89; p=0.41) pCR率: 4% vs. 12% R0切除率: 82% vs. 96% |
| ECF/ECX療法劑量 (Q3W，術前3週期 + 術後3週期)[33] | |||
Epirubicin: 50 mg/m2 IV bolus on D1 Cisplatin: 60 mg/m2 IV on D1 5-FU: 200 mg/m2/day CIF with portable infusion pump on D1-D21 or Capecitabine 625 mg/m² PO BID on D1-D21 |
|||
| FLOT療法劑量 (Q2W，術前4週期 + 術後4週期)[34] | |||
Docetaxel: 50 mg/m2 IV on D1 Oxaliplatin: 85 mg/m2 on D1 Leucovorin: 200 mg/m2 on D1 5-FU: 2600 mg/m2 CIF for 24-hrs on D1 |
|||
| Cisplatin/5-FU療法劑量 (Q28D，術前2-3療程，術後3-4療程)[35] | |||
Cisplatin: 100 mg/m2 IV on D1 5-FU: 800 mg/m2/day CIF on D1-D5 |
|||
EGJ: esophagogastric junction; HR: hazard ratio; OS: overall survival; pCR: pathological complete response; RCT: randomized controlled trial. *表示統計學上具顯著差異
4.4 手術後的輔助治療策略 (Adjuvant Therapy)
4.4.1 術後治療反應評估：Modified Ryan評分系統
對於接受過術前化放療 (Neoadjuvant chemoradiotherapy) 與手術的患者，NCCN指引建議使用Modified Ryan評分系統，以評估手術後病理報告中，殘留癌細胞的程度。藉以判斷患者之預後。[37]
病理切片中若存有殘留腫瘤，無論是腺癌或鱗狀細胞癌，均與較短的OS顯著相關。
放化療後產生病理上的的Acellular mucin pools不應判定為殘餘腫瘤。
病理報告中的0分意涵：Complete response即為臨床上追求的pCR (pathological Complete Response)。達到pCR的患者，其五年存活率通常顯著高於其他評分。
| 評分 (Grade) | 病理報告表現 | 臨床意義 |
| Score 0 | 完全反應 (CR, complete response)：無可見活性癌細胞，包含淋巴結 | 最佳預後指標 存活率最高 |
| Score 1 | 近乎完全反應 (near CR)：僅見極少數單個或小群癌細胞 | 預後良好 |
| Score 2 | 部分反應 (Partial response)：癌細胞雖有減少但仍明顯存在 | 具復發風險 |
| Score 3 | 反應不佳或無反應 (Poor or no response)：廣泛殘餘癌組織，無明顯退縮 | 預後最差 |
4.4.2 術後免疫輔助治療 (Adjuvant Immunotherapy)
術後輔助療法：對於已接受術前化放療患者，若手術後之病理報告中仍有殘留癌細胞 (residual disease)，臨床上缺乏有效的術後輔助化療或放療。
術後輔助免疫療法：CheckMate-577試驗則證實於此類患者施打Nivolumab，能將復發風險降低31%。此療法建議劑量為240 mg IV Q2W，持續治療長達一年或直到疾病復發。[38]
4.4.3 針對未受術前治療患者的後續管理
腺癌患者：
術後輔助化療 (Adjuvant Chemotherapy)：若手術前未接受任何術前治療，根據CLASSIC試驗中胃癌患者之經驗，應考慮術後給予8週期之XELOX輔助化療 (Capecitabine + Oxaliplatin)。[39]
鱗癌患者：對於R0切除且無殘留的患者，通常採取嚴密觀察。
但若切緣陽性 (R1或R2)：則強烈建議進行術後同步化放療。
表4.4 術後免疫輔助治療之關鍵試驗
| 試驗/對照組 | 試驗名稱 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| 術後Nivolumab vs. 安慰劑 | 第III期RCT (CheckMate-577試驗)[38] | 794位第II-III期食道癌或胃食道交界處癌接受CCRT與手術後檢體中有殘留病理病灶 | mDFS: 22.4 vs. 11.0個月 (HR: 0.69; p < 0.001)* G3/4 AEs: 13% vs. 6%. |
| 術後XELOX vs. 無術後療法 | 第II/III期RCT (CLASSIC試驗)[39] | 1035位第II-III期胃癌患者經根治性D2胃切除術 | 3年DFS: 74% vs. 59% (HR: 0.56; p<0.0001)* G3/4 AEs: 56% vs. 6%. |
| Nivolumab療法劑量[38] | |||
| Nivolumab: 240 mg Q2W*16週，接著 480 mg Q4W | |||
| XELOX療法劑量 (限術前未接受治療。Q3W，術後8週期)[39] | |||
Capecitabine 1000 mg/m2 PO BID D1-D14 Oxaliplatin: 130 mg/m2 IV on D1 |
|||
CCRT: concurrent chemoradiotherapy; G3/4 AEs: grade 3 or 4 adverse events; HR: hazard ratio; mDFS: median disease-free survival; RCT: randomized controlled trial.
*表示統計學上具顯著差異
4.5 根治性化放療 (Definitive Chemoradiation Therapy)
對於無法接受手術患者，根治性化放療 (Definitive Chemoradiation Therapy) 是唯一的治癒性療法。[13]
根治性化放療適應症：
無法耐受手術
腫瘤侵犯氣管、大血管 (T4b)
4.5.1 根治性化放療療法
首選放化療法：Paclitaxel + Carboplatin與FOLFOX
Paclitaxel + Carboplatin療法：鑑於CROSS試驗中術前同步放化療展現的療效與安全性，NCCN指引亦建議此療法作為根治性同步放化療的首選。在一項回顧性比較中，針對無法切除的食道癌，此方案在總生存期、疾病特異性生存期、局部區域控制及症狀緩解方面均優於Cisplatin +Irinotecan療法。[27]
FOLFOX療法：ACCORD17第三期試驗納入無法手術之食道癌患者，比較根治性放化療療中，選擇FOLFOX或5-FU/Cisplatin之效果。結果顯示兩組的PFS中位數相當。[40]
放射治療劑量：
在INT-0123試驗中，雖然嘗試過將放療劑量提高到64.8 Gy，但與傳統的50.4 Gy放療劑量相比並未觀察到生存獲益，反而增加了毒性風險。因此目前放療的標準劑量仍建議維持在50-50.4 Gy。[41]
表4.5 無法手術患者受根治性放化療之關鍵試驗
| 試驗/對照組 | 試驗名稱 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| FOLFOX*6療程 + RT vs. (Cisplatin + 5-FU)*4療程 + RT | 第III期RCT (ACCORD17試驗)[40] | 267位第I-IVa期不適合手術之食道癌患者 | mPFS: 9.7 vs. 9.4個月 (HR: 0.93; p=0.64) |
| 5-FU/Cisplatin + RT (64.8 Gy) vs. 5-FU/Cisplatin + RT (50.4 Gy) | 第II/III期RCT (INT-0123試驗)[41] | 236位T1-T4, N0/1期不適合手術之食道癌患者 | mOS: 13.0 vs. 18.1個月 2年OS: 31% vs. 40% |
HR: hazard ratio; mOS: median overall survival; mPFS: median progression-free survival; RCT: randomized controlled trial; RT: radiotherapy. *: 代表兩組具有統計學上之顯著差異.
整本手冊的 PDF 與重點簡報摘要在手冊首頁。