第三章、膽道與壺腹癌之治療策略、局部療法

3.1 膽道癌與壺腹癌之治療決策總覽^[8]

3.1.1 手術原則

• 惡性懷疑原則：根治性手術之前不一定需要術前切片檢查，若影像學上發現可疑腫塊，應視為惡性病灶，可建議直接進行手術。

• 診斷性腹腔鏡檢查：影像上懷疑膽道癌時，可幫助排除轉移性癌症之可能。

• 手術目標：完全切除並達成術後的陰性切緣 (R0 resection)。

  • 肝內膽管癌：需進行肝楔形切除術或肝段切除術以達到陰性切緣。

  • 肝門部膽管癌：需包含肝門部區域淋巴結廓清術。

  • 遠端膽管癌與壺腹癌：需包含胰頭 (pancreatic head) 之區域淋巴結廓清術。

3.1.2 膽道癌症分期別之治療原則

• 局限期膽道癌均以「可切除性」(Resectability) 與否作為治療前首要判斷依據：可切除者以根治性手術+ 區域淋巴結廓清術為首選；不可切除或轉移性疾病則以全身性治療、放化療或動脈導向等局部治療為主。

• 術後輔助治療則依照手術切緣殘留狀況 (R0/R1/R2) 來決定，結束後進行影像追蹤。

• 不可切除之局限期膽道癌則考慮降期 (down-staging) 與再評估方式：若反應良好，可重新評估降期手術、局部治療或肝臟移植之可行性。若反應不佳則使用全身性療法甚至換用下一線療法。

表3.1.1 四大膽道癌之治療總覽

3.1.3 壺腹癌分期別之治療^[10]

• Ampullary adenoma (壺腹腺瘤，非癌症)：若切片結果為壺腹腺瘤，則按照是否能由內視鏡切除來決定術式與後續追蹤。

• 局限性壺腹腺癌 (Localized ampullary carcinoma)：

  • 胰十二指腸切除術 (Pancreatoduodenectomy, PD) 為首選之根治性療法。

  • 術後輔助性化療 (Adjuvant chemotherapy)：標準療法。建議病人於胰十二指腸切除術後，常規使用6個月的術後輔助性化療。

  • 術前輔助性化療 (Neoadjuvant chemotherapy)：雖無法顯著延長存活率，但能增加手術時的降期機會。

表3.1.3 壺腹癌之治療總覽

3.2 可切除性 (Resectability) 評估

• 術前評估：膽道癌及壺腹癌患者於手術前，皆應進行可切除性 (Resectability) 評估，建議由肝膽外科專科對於手術是否能達成R0切緣進行詳盡評估。

3.2.1 手術之禁忌症 (不具可切除性)^[8][10]

• 手術禁忌症：具有以下臨床特徵之癌症患者，接受手術治療無法改善預後甚至有併發症可能。符合此類條件患者應接受全身性治療而非手術。

表3.2.1 不同解剖位置癌症之手術禁忌症

3.2.2 肝門型膽管癌之可切除性評估

肝門部膽管癌手術複雜度高，術前須同時滿足三項條件才可進行根除手術：

• 技術可行性：能將受侵犯的膽管與患側半肝整塊切除，且具備達成 R0 陰性切緣的合理機會。

• 血管與引流完整性：保留的對側健側肝臟，必須具備暢通的動脈供血、門靜脈血流以及獨立完整的膽道引流路徑。

• 未來殘餘肝體積 (Future Liver Remnant, FLR) 充足：

  • 正常肝臟：FLR安全閾值需 ≥ 20-25%。

  • 肝硬化、嚴重脂肪肝或長期阻塞性黃疸肝受損者：FLR安全閾值需提升至≥40%。

  • FLR不足之處置策略：若預估FLR不足，術前應施行門靜脈栓塞術 (PVE) 誘發健側肝臟代償性肥大，並對留存肝側膽管進行術前引流。

3.3 膽道癌與壺腹癌之手術^[8][9]

3.3.1 依解剖位置之手術術式

• 單純膽囊切除術 (Simple cholecystectomy)：僅切除膽囊。僅適用於T1a期 (侷限於黏膜固有層) 之膽囊癌患者，其長期存活率可接近100%。

• 膽囊切除術 + 局部肝臟切除 (通常為第IVB及V肝節)

  • 適用：T1b以上(含)可切除膽囊癌之標準術式。

  • 切除範圍：包括膽囊、鄰近淋巴結與周圍肝實質 (楔形切除或第IVB/V節段切除)。部分病人可能需要進行更廣泛之肝臟切除 (超出第IVB及V節範圍) 及膽管切除，才能達到R0切緣。

• 半肝切除併尾狀葉切除 (Major Hepatectomy with Caudate Lobectomy)

  • 適用：肝門部膽管癌之標準根除術式。

  • 切除範圍：因左右肝管匯流處解剖上緊鄰尾狀葉膽管，必須將尾狀葉 (第I節段) 切除以提高R0切除率，並視血管侵犯狀況併行門靜脈切除吻合重建。

• 胰十二指腸切除術 (Pancreatoduodenectomy, PD, 又稱為Whipple procedure)

  • 適用：遠端膽管癌、壺腹癌、胰腺管腺癌與十二指腸癌之標準術式。

  • 切除範圍：PD是一種將胰頭部、十二指腸、遠端總膽管、膽囊完整切除的手術，隨後將殘餘胰臟、肝膽管及胃/十二指腸這三部分分別與一段空腸做三重重建吻合。[8]

  • 保留幽門之術式 (Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy, PPPD)：保留胃幽門環，可降低傾倒症候群 (Dumping syndrome)發生率，但術後短期需注意延遲性胃排空。

• Roux-en-Y肝管空腸吻合術 (Roux-en-Y hepaticojejunostomy, RYHJ) ：為膽道切除後重建手術之黃金標準。該術式將一段後段空腸 (Roux 腸段) 上拉到肝膽管 (hepatic duct) 處進行縫合，以替代被切除的膽道，並恢復膽汁流入腸道的路徑。^[12]

3.3.2 淋巴結廓清術 (Lymphadenectomy)^[8][10]

• 區域淋巴結廓清術 (Regional Lymphadenectomy)：為膽道癌症與壺腹癌，根治性切除手術之標準組成。各癌症別建議切除之淋巴結範圍詳見表3.3.2。

表3.3.2 各癌症別建議之淋巴結廓清範圍

3.4 膽道癌的放射治療^[8]

3.4.1 放射治療適應症與臨床角色

• 術後輔助化放療 (Adjuvant CCRT)：適用於術後具高復發風險之膽囊癌與肝外膽管癌患者，特別是手術切緣陽性 (R1/R2) 或淋巴結轉移陽性 (N+)者，可強化局部區域控制。

• 局部晚期不可切除之同步化放療 (Definitive/Neoadjuvant CCRT)：適用於無遠端轉移之局部晚期病患，目標在於局部腫瘤控制或爭取腫瘤降期以獲得後續手術機會。

• 緩和性放射治療 (Palliative RT)：用於不可切除肝內膽管癌或遠端骨轉移、腦轉移之止痛與神經壓迫緩解。

3.4.2 放射治療原則

• 定位方式：建議使用立體定位放射治療 (Stereotactic body radiation therapy, SBRT) 或強度調控放射治療 (Intensity modulation radiation therapy, IMRT)，並搭配影像導引以準確照射腫瘤並降低周圍正常器官之毒性。

• RT劑量：消融性放射治療若BED10大於80.5之放射劑量被證實能顯著改善局部控制與存活率。Tao et al. 回溯性分析顯示，3年整體存活率在BED10 > 80.5 Gy組別顯著高於BED10 < 80.5 Gy之組別 (73% vs. 38%, p=0.017)。^[13]

  • BED10 (Biologically effective dose，生物等效劑量)：考慮了每次給予的照射劑量及腫瘤組織特性後，算出來的真實生物效應總和。當BED10達到100 Gy以上時，腫瘤內部的癌細胞幾乎會被徹底摧毀。

  • EQD2 (Equivalent Dose in 2 Gy fractions，2Gy 分切等效劑量)：現代高精準的大劑量照射法，為了方便比較會換算成相當於傳統每天打2 Gy的多少等效效果。

表3.4.2 膽道癌RT建議劑量範圍

3.4.3 周遭器官之耐受劑量限制

RT之劑量限制取決於：

• 正常器官劑量限制 (如下圖周遭器官可耐受放射劑量)

• 病人潛在肝功能狀況