第一章、子宮內膜癌症臨床表現與流行病學

1.1 子宮的解剖構造與生理功能 ^[1][2]

1.1.1 子宮解剖構造

• 子宮 (Uterus) 是位於骨盆腔的中空梨形器官，在冠狀切面下呈現倒三角形；矢狀切面下，子宮位於膀胱後方及直腸前方。此器官由上至下可分為三個解剖區段：

  • 子宮底 (Fundus)：輸卵管連接處上方寬闊且彎曲的區域。

  • 子宮體 (Corpus)：始於輸卵管以下，構成子宮的主體。

  • 子宮峽部 (Isthmus)：子宮體以下，子宮頸以上之最為狹窄之區域。

• 子宮頸 (Cervix)：自峽部向下延伸並突出至陰道的部分。子宮頸的組織型態與其他子宮部位皆不同；且癌變的機制亦不同。故與子宮內膜癌症之治療必須完全分開探討。

• 韌帶支撐：多條韌帶負責穩定子宮，包括：子宮主韌帶 (Cardinal ligament)、子宮薦骨韌帶 (Uterosacral ligaments)、子宮卵巢韌帶 (Utero-ovarian ligament)、圓韌帶 (Rround ligament)、及闊韌帶 (Broad ligament)。此外骨盆底、泌尿生殖膈及會陰體則提供下方的額外支撐。

1.1.2 子宮的組織學分層

• 子宮內膜 (Endometrium)：襯覆於子宮腔表面的黏膜層，由子宮內膜腺體與特化的基質（stroma) 組成；由螺旋動脈 (spiral arteries) 供應血液。

  • 功能層 (Stratum functionalis) 為子宮內膜的表層，受荷爾蒙調節；在整個月經週期中會發生功能與形態上的變化，並於月經期間脫落。

  • 基底層 (Stratum basalis) 為子宮內膜的深層，對荷爾蒙反應極小，其功能是在月經結束後負責修復與增生功能層。

• 子宮肌層 (Myometrium)：子宮的構造壁，主要由平滑肌組成。

• 漿膜層 (Serosa)：子宮最外側的薄層，由疏鬆結締組織與間皮 (mesothelium) 組成。

• 與癌症分期之關聯：子宮內膜癌由內膜向外生長，故侵入深度越深，子宮內膜癌之期別越高 (內膜→肌層→漿膜層/骨盆腔周圍器官 (陰道/附件) →骨盆腔外腹膜/膀胱/大腸)。

1.1.3 子宮的生理功能

• 育齡女性的子宮內膜：於月經週期中會經歷由荷爾蒙驅動的變化。

  • 月經期 (Menstrual phase，第0-5天)：若受精卵未著床，雌激素與黃體素濃度會下降，導致子宮內膜基質崩解。功能層會脫落；螺旋動脈收縮以減少失血。

  • 增殖期 (Proliferative phase，第6-14天)：基底層的細胞使功能層再生。此階段主要由逐漸升高的雌激素驅動，對應於卵巢週期中的濾泡期。約在第14天發生排卵時結束。

  • 分泌期 (Secretory phase，第15-28天)：功能層發生變化以支持受精卵的著床。腺體變得彎曲，且內膜細胞的糖原儲存增加。此階段主要由黃體素驅動，並對應於卵巢週期中的黃體期。

• 懷孕期變化：

  • 子宮內膜：在黃體素的作用下，內膜維持分泌表型，且基質會發生蛻膜化。

  • 子宮肌層：經歷機械性適應，以允許子宮擴張並容納發育中的胎兒。

• 更年期 (Menopause) 後： 子宮內膜變得不活躍，最終可能發生萎縮。

1.2 子宮癌症之定義與病因

1.2.1 子宮癌症之病理分類 ^[3][4]

子宮癌的兩大主要類型：

• 子宮內膜癌 (Endometrial cancer): 起源於子宮的最內層-子宮內膜，相當常見，且通常在癌細胞擴散到子宮以外之前就能被發現。

  • 子宮內膜癌又分為Type I (Endometrioid) 與type II (Non-endometrioid)。
    Type I的致病機制與雌激素相關，Type II則無相關。

• 子宮肉瘤 (Uterine sarcoma): 起源於子宮的結締組織細胞，通常形成於子宮的肌肉層，或是子宮內膜中的結締組織細胞，通常較為罕見，且治療難度可能較高。

1.2.2 子宮內膜癌與雌激素之關聯

• 子宮內膜樣癌：目前普遍被認為與內膜長期受到過度雌激素刺激相關，為雌激素敏感性疾病。雌激素刺激會引發有絲分裂，最終導致子宮內膜腺上皮發生惡性轉化。這類機制解釋了常見且惡性度較低的子宮內膜樣子宮內膜癌的發展。

• 其他組織型態的子宮內膜癌：通常與雌激素關聯性較低。

1.2.3 子宮內膜樣癌 (Endometrioid ECs) 之致病機制 ^[5]

• 子宮內膜的持續性增生：子宮內膜增生是指子宮內膜腺體異常增生，源自於環境的雌激素刺激過多，而黃體素的拮抗作用相對不足所導致。而癌前病變-子宮內膜上皮內瘤變 (Endometrial intraepithelial neoplasia, EIN) 會於這樣的背景下，由簡單型增生進展到複雜型增生，進而轉化為子宮內膜樣癌。

• 轉變為子宮內膜樣癌的特徵：

  • 組織侵襲：侵入基質與子宮肌層。

  • 基因突變：常見PTEN突變，且通常伴隨KRAS2突變。

  • 微衛星不穩定性 (MSI)：由錯配修復缺陷 (dMMR) 引起，常見於林奇症候群 (Lynch syndrome) 患者。

  • 細胞核型：通常為近二倍體 (near-diploid)。

1.2.4 漿液性與透明細胞癌之致病機制

這類較少見但侵襲性更強的子宮內膜癌，可能是基因毒性壓力 (Genotoxic stress) 增加的表現，這種壓力直接介導了內膜前驅細胞的突變與表觀遺傳活化。

• 前驅病變：通常起源於漿液性子宮內膜上皮內癌 (SEIC, serous endometrial intraepithelial carcinoma)。

• TP53 突變：SEIC被認為含有初始的TP53突變，這可由p53免疫組織化學染色異常以及在病變中發現體細胞TP53突變來證實。

1.2.5 子宮癌肉瘤 (Uterine Carcinosarcomas)

• 特徵：具有上皮性癌與肉瘤特徵的雙相性 (Biphasic) 高惡性度癌。但非子宮肉瘤。

• 基因圖譜：較為複雜，其突變圖譜與子宮內膜樣癌與漿液性癌兩種有所重疊。

1.3 子宮內膜癌之危險因子^[3]

子宮內膜癌兩大亞型、與子宮肉瘤之危險因子不同。

• 第一型子宮內膜癌：最為常見。與雌激素暴露增加之風險因子有關。

• 第二型子宮內膜癌：非子宮內膜樣癌 (Non-endometrioid) 與雌激素暴露之因子無關。

• 子宮肉瘤：與雌激素無關

表1.3 子宮癌症不同型態之特徵

1.4 子宮內膜癌的流行病學

1.4.1 子宮內膜癌的全球流行病學^[6]

流行病學數據總覽：

• 全球排名：女性第六大癌症，僅次於乳癌、大腸直腸癌、肺癌、子宮頸癌及甲狀腺癌。

• 新發病例：全球每年約有420,000至450,000例新診斷病例。

• 死亡人數：每年約有97,000至100,000人因病去世。

• 發生率與死亡率趨勢：與子宮頸癌 (因篩檢與疫苗普及而下降) 不同，子宮內膜癌的發病率與死亡率在多數國家均呈現上升趨勢。

地理分佈與發展程度差異：

• 高發地區： 北美、歐洲及大洋洲。這些地區的標準化發生率最高，主因與肥胖高盛行率、西方化飲食及高齡化相關。

• 增長最快地區：亞洲 (特別是東亞與東南亞) 及部分非洲地區。隨著生活型態改變，亞洲國家的發生率正以驚人的速度攀升。

• 死亡率差異：雖然發病率在已開發國家較高，但低收入國家的死亡率相對較高，這通常歸因於醫療資源不足、診斷較晚以及缺乏對異常出血症狀的認知。

美國資料：根據2025年的最新癌症統計數據：

• 每年新發病例：約69,120例。

• 死亡人數：13,860例死亡。

1.4.2 子宮內膜癌在台灣的流行病學^[7]

• 女性癌症排名：位居台灣女性癌症第5至第6位。

• 新發人數：每年新診斷人數已突破3,000人，並逐年上升。

• 年齡分佈：高峰集中在50至60歲之間，多為停經前後的女性。但約10-15%的患者於40歲以前發病。這與早發性肥胖、多囊性卵巢症候群及飲食習慣改變有高度關聯。

• 死亡率與預後：雖然發生率高，但由於70%患者確診時為第一期，死亡率在女性癌症中排名較後 (約第10-11位)，這顯示其整體預後相對較好。
  第一期五年存活率：高達90%以上。第四期存活率：20-30%左右。

1.5 子宮內膜癌的篩檢^[8]

• 無症狀婦女 (包括一般風險與增加風險，如使用tamoxifen、單獨雌激素療法、肥胖或高血壓病患)：2001年美國癌症協會 (ACS) 不建議實施子宮頸癌篩檢，而是以症狀導向建議進行診斷性檢查。

• 極高風險族群 (Very high risk)：這類族群風險顯著高於一般婦女，應考慮從35歲開始每年檢查一次子宮內膜切片 (Endometrial biopsy)，以利早期發現癌症：

  • 已知為遺傳性非息肉大腸直腸癌 (HNPCC/林奇症候群) 基因突變帶原者。

  • 極大機率為突變帶原者 (即家族中已知存在該突變)。

  • 家族中疑似有自體顯性遺傳的大腸癌傾向，但缺乏基因檢測結果者。

• 更年期女性應被告知子宮內膜癌的風險與症狀 (特別是非預期的出血與點狀出血)，並應被鼓勵一旦出現這些症狀，應立即向醫師報告。