第二章、子宮內膜癌之分期

2.1 子宮內膜癌之臨床表現^[2]

• 異常陰道出血：局限期最常見之症狀，於早期癌症通常為輕微出血

• 陰道分泌物異常、骨盆腔疼痛：為少見之症狀。

• 腹部不適疼痛、廣泛的淋巴和腹膜播散、腹水：為晚期或轉移性疾病才會出現之症狀。

2.2 子宮內膜癌之檢查與診斷^[2][9]

2.2.1 診斷流程檢查

• 經腹部/陰道骨盆超音波 (Pelvic ultrasound)：超音波是懷疑子宮內膜癌時建議的首個影像檢查。它利用聲波反射之影像，能有效顯示卵巢、輸卵管、子宮及鄰近組織的大小、形狀與位置及是否存在腫塊等重要資訊。兩種途徑的超音波都建議使用：

  • 經腹部超音波 (Transabdominal ultrasound)：會先在腹部與骨盆區域塗抹幫助聲波傳導的凝膠，接著將探頭放置在皮膚上，並在凝膠區域來回移動。經腹部超音波可提供較廣泛的視野，觀察大型腫塊及其與周邊器官的關係。

  • 經陰道超音波 (Transvaginal ultrasound)：醫師會將探頭置入陰道內，因為距離子宮更近，能避開腹部脂肪與腸氣干擾，能更清晰地觀察子宮的微細異常構造。

• 子宮內膜活檢切片 (Endometrial biopsy)：若超音波已發現懷疑病灶，接著建議進行活檢切片，可伴隨或不伴隨子宮鏡檢查。最常用的技術包括：

  • 子宮內膜抽吸術 (Endometrial aspiration)：利用子宮內膜採樣管 (Pipelle)，一種細長柔軟的塑膠管，透過負壓抽吸內膜組織。是診間最常見之便利取樣方式。

  • 子宮擴張搔刮術 (Hysteroscopy with dilation and curettage)：先以子宮鏡 (Hysteroscopy) 擴張子宮頸後，再以刮勺取得組織。建議刮搔術情形：子宮內膜抽吸術的檢體量不足以進行診斷、病患有持續性的異常子宮出血。

2.2.2 影像學檢查

• 胸部X光 (CXR)：用於懷疑子宮內膜癌之肺部轉移；若CXR發現任何可疑區域，建議安排胸部電腦斷層 (CT) 掃描，以獲得更清晰的影像。

• 電腦斷層掃描 (CT Scan)：包含胸部、腹部及骨盆腔的CT掃描，以觀察癌症是否已擴散至這些區域。

• 正子斷層造影 (PET/CT Scan)：用於評估腹膜外轉移或遠端疾病。

• 骨盆腔核磁共振 (Pelvic MRI)：評估子宮肌層侵犯深度及子宮頸受累的精準度最高。

2.2.3 其他檢查

• 生化檢測：全血球計數、生化指數、Carcinoembryonic antigen (CEA)

  • CA-125：疑似有子宮外疾病時可用於監測治療反應，但需注意腹膜發炎導致的假性升高。

• 突變檢測：以下檢測建議每位子宮癌症患者均須檢測。

  • POLE突變：通常預後較好，將影響FIGO分期結果。

  • MMR (mismatch repair deficiency)：將影響免疫治療的效果

  • p53突變檢測：代表侵襲性較高，將影響FIGO分期結果。

• 次世代定序 (NGS)：需要時測定，通常為轉移性患者使用，能協助尋找罕見標靶，如NTRK融合、RET融合及腫瘤突變負荷 (TMB)。

• HER2蛋白：需要時測定，部分高惡性度或轉移性腫瘤有HER2蛋白過度表現。

2.3 子宮內膜癌的分子分群^[10]

• 癌症基因組圖譜 (TCGA, The cancer genome Atlas) 分類：大量研究證實，這些分子標記 (POLE突變、MMR、p53) 與臨床預後高度相關。根據三項突變檢查的結果，可按照順序分為四種子分類：

dMMR: mismatch repair deficient; EC: endometrial cancer; mut: mutation; ICIs: immune-checkpoint inhibitors; NSMP: no specific molecular profile; POLE: polymerase epsilon.

2.4 子宮內膜癌及癌肉瘤之FIGO/AJCC分期 (2023年更新版)^[11]

2.4.1 子宮內膜癌TNM分期

國際婦產科聯盟 (FIGO) 與美國癌症聯合委員會 (AJCC) 的TNM系統對子宮內膜癌及肉瘤進行分類，並於2023年進行重大更新，將分子分群加入FIGO分期。分期於實務上必須基於手術病理結果。下表詳細說明了原發腫瘤 (T)、區域淋巴結 (N) 與遠端轉移 (M) 的定義。

• T分期：癌細胞由內膜向外生長，故侵入深度越深，子宮內膜癌之期別越高 (內膜→肌層→漿膜層/骨盆腔周圍器官 (陰道/附件) →骨盆腔外腹膜/膀胱/大腸)。

  • 第I期特別將病理學型態為高惡性度之腫瘤直接歸類為IC，包括子宮漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤以及未分化癌。 (詳見第六章)

  • 納入分子分群：低風險的POLE突變患者，被列為IAmPOLEmut，不論其肌層侵犯程度。(意即若按照2017年第II期但有POLE突變患者，會降級為第I期。
    而高風險的p53突變患者，則反之不論其肌層侵犯程度，將被列為IICmp53abn。)

• N分期：有淋巴結侵犯則為第IIIC期起跳。

• M分期：若已有膀胱或直腸黏膜侵犯；或為遠端轉移都是第IV期。

表2.4.1：子宮內膜癌TNM分期定義 (2023年FIGO新分期)

ITC: isolated tumor cells; LVSI: lymph-vascular space invasion;

2.4.2 子宮肉瘤之FIGO/AJCC分期

子宮肉瘤 (包括平滑肌肉瘤 LMS 與子宮內膜基質肉瘤 ESS) 的分期與上皮癌顯著不同，主要依據腫瘤的大小與盆腔外的擴散程度。

表2.4.2：平滑肌肉瘤 (LMS) 與內膜基質肉瘤 (ESS) 分期

2.4.3 穆勒氏腺肉瘤之FIGO/AJCC分期

穆勒氏腺肉瘤 (Müllerian Adenosarcoma) 的分期標準更接近上皮癌。但分期較接近子宮肉瘤。重點在於子宮肌層的浸潤深度。