第三章、早期子宮內膜癌之治療建議

3.1 依臨床分期之手術建議 ^[8]

手術建議取決於初期的臨床分期與侵犯深度。分為三大類：

• 癌症侷限於子宮：首選全子宮切除術 (Total hysterectomy, TH) 與雙側輸卵管卵巢切除術 (Bilateral salpingo-oophorectomy, BSO)

• 疑似或肉眼可見的子宮頸侵犯：建議根除性子宮切除術 (Radical hysterectomy, RH) 與雙側輸卵管卵巢切除術 (BSO)

• 疑似子宮外疾病：建議術前全身性治療 (Neoadjuvant therapy) 以達成降級。成功降級後再進行根除性子宮切除術 (RH) 與雙側輸卵管卵巢切除術 (BSO)。

術後再按照手術分期 (Surgical staging) 及病理惡性度高低，來決定接受輔助性放射治療或輔助性全身性治療。 (詳見第四章)

表3.1 臨床分期與手術分期下NCCN指引建議之治療

BSO: bilateral salpingo-oophorectomy; EBRT: external beam radiation; MRI: Magnetic resonance imaging; RH: radical hysterectomy; TH: total hysterectomy; VBT: vaginal brachytherapy.

3.1.1 不進行手術之生育保留性療法

• 建議對象：絕經前且患有第IA期，G1 (首選) 之內膜樣癌、卵巢外觀正常、無乳癌或卵巢癌家族史或林奇症候群的患者無p53異常、dMMR、LVSI且細胞學陰性。

• 持續性黃體素療法 (Continuous progestin therapy) 之前提。須在專家病理審閱、子宮鏡檢查與D&C確認，且影像學排除宮外疾病及肌層浸潤的前提下進行。

• 追蹤：每3到6個月進行一次內膜取樣。若6到12個月後癌症持續存在或進展，應進行手術分期與全子宮切除術。若無復發在完成生育後，仍建議進行預防性子宮切除術。

持續性黃體素療法 (Continuous progestin therapy)。

• 機制：黃體素能降低內膜細胞ERα的活性與其表現量，並調降間質細胞產生Estradiol所誘導的促有絲分裂；進而導致對癌細胞增生的抑制。^[12]

• 實證結果：一篇回溯性研究顯示，約48.2%早期子宮內膜樣癌患者，於使用黃體素療法後達到CR。^[13]

治療選擇包括：

• Levonorgestrel子宮內投藥系統 (LNG-IUD)。首選，大約50%的患者能達到CR。

• Megestrol acetate

• Medroxyprogesterone

3.1.2 侷限於子宮之手術治療

• 首選全子宮切除術 (TH)、雙側輸卵管卵巢切除術 (BSO)，並進行淋巴結評估及腹腔評估。

  • 全子宮切除術：切除子宮與子宮頸

  • 雙側輸卵管卵巢切除術：切除兩側輸卵管與卵巢

• 根除性子宮切除術 (Radical Hysterectomy, RH)：除了TAH之切除範圍外，再加上將陰道上段 (約1-2 cm)、子宮旁組織 (Parametrium) 與子宮骶骨韌帶予以切除。RH僅在為了獲得陰性切緣時才考慮使用。

• 注意事項：應仔細檢查腹膜內可疑結構，並進行活檢。若發現腫大或可疑的淋巴結，應予以切除以確認有無轉移。

全子宮切除術後的管理：

• 若術後發現具有高風險子宮內特徵：建議補做影像學檢查，特別是對於組織學上高惡性度。手術再分期 (含淋巴結切除) 可用於任何具肌層浸潤或第IB期的腫瘤。

• 若患者未進行再分期且影像學陰性，對於第IB期或具LVSI的肌層浸潤癌，建議進行放射治療 (EBRT和/或VBT, 首選)，必要時搭配全身性輔助治療 (Category 2B)。

3.1.3 疑似或肉眼可見子宮頸侵犯

• 疑似或肉眼可見子宮頸受累的患者：建議補做子宮頸活檢或骨盆腔MRI。

• 若檢查結果為陰性：依照局限於子宮的疾病 (第I-II期) 處理。

• 若檢查結果有子宮頸侵犯，對於適合手術的患者，建議根除性子宮切除術 (Radical Hysterectomy)、腹腔細胞學評估及淋巴結評估。

  • 根除性或改良根除性子宮切除術相較於TAH，能改善局部控制與生存率。替代方案包括先行EBRT與近接放療，4到12週後再進行手術。

3.1.4 疑似子宮外疾病 (Suspected Extrauterine Disease)

• 建議檢查：懷疑有子宮外疾病時，建議進行影像學檢查與CA-125檢查。對於內膜樣腫瘤，建議檢測ER受體。

• 減瘤手術 (Debulking Surgery)：當病灶侷限於腹部或盆腔時建議，目標是達到無肉眼可測量的殘留病灶。

• 術前全身性治療 (Neoadjuvant therapy)：建議於遠端臟器轉移 (如肝臟)，術前輔助治療選項包含全身性治療聯合或不聯合EBRT、TH/BSO或SBRT。

3.2 微創手術 (MIS) 與開腹手術差異

• 傳統上採用剖腹手術 (Laparotomy)。但大型隨機臨床試驗與統合分析證實，微創手術 (腹腔鏡或機器人手術) 在預後方面與開腹手術相當。 微創手術目前已可延伸應用於高風險 (如G3分級) 的腫瘤。

• 實證結果-1：GOG-LAP2試驗納入臨床第I至IIA期的子宮內膜癌患者，並比較腹腔鏡手術 (Laparoscopy) 與開腹手術 (Laparotomy) 之預後差異。結果顯示兩組5年OS相同，而前者住院時間明顯縮短，且術後生活品質更好。^[14]

• 實證結果-2：LACE試驗納入第I期內膜癌患者，比較腹腔鏡手術與開腹手術差異。結果顯示4.5年DFS數據為統計上等效。^[15]

• 結論：對於大部分早期患者，腹腔鏡手術在腫瘤學安全性上等同於開腹，且微創手術傷口恢復較快。但子宮贅生物必須採取整塊切除 ，嚴禁進行任何形式的腹腔內碎瘤術，碎瘤會導致腫瘤細胞擴散，顯著惡化預後。

表3.2 腹腔鏡手術與開腹手術之比較性試驗

DFS: disease-free survival; OS: overall survival; RCT: randomized controlled trial.

3.3 淋巴結切除術

3.3.1 完整淋巴結切除術 (Systemic lymphadenectomy)

• 淋巴結切除必要性受質疑：傳統上建議對所有患者行完整的骨盆及主動脈旁淋巴結切除。但隨機試驗顯示對於早期患者，淋巴結切除不一定能改善生存獲益。

• 侷限期患者之獲益有限：MRC ASTEC試驗比較此類患者，接受系統性淋巴結切除術與否對預後之影響。結果顯示兩組在5年OS上無統計學差異。顯示對於低風險的早期患者，常規行廣泛淋巴結切除屬於過度治療。^[16]

• 中高風險患者有顯著獲益：SEPAL研究回溯性比較了，接受骨盆加主動脈旁淋巴結切除 (PPAL, pelvic & paraaortic lymphadenectomy) 與骨盆淋巴結切除 (PL, pelvic lymphadenectomy) 對疾病復發之影響。結果顯示PPAL死亡風險有顯著降低；但在低風險患者中則無顯著差異。^[17]

• 具高風險因子 (如G3、深層肌層浸潤、高風險組織學) 患者：將淋巴結切除範圍擴展至主動脈旁具有明確的生存獲益。

3.3.2 前哨淋巴結定位術 (Sentinel lymph node detection) 的興起

• 前哨淋巴結定位術 (Sentinel lymph node, SLN detection) 為目前首選替代方案，其方式是透過子宮頸注射染料 (首選ICG)，追蹤首個引流淋巴結，雖後再進行切除。

• 第I期患者：FIRES試驗證實SLN定位術對於預測盆腔淋巴狀態方面具有極高的準確性，可顯著減少無謂的廣泛淋巴結切除。^[18]

• 高惡性度 (Grade 2或3) 患者：SENTOR試驗證實即使在高風險、高分級的亞型中，SLN 定位依然具備可接受的診斷準確性，挑戰了傳統上高分級癌必須行完整淋巴結切除術的觀念。^[19]

3.3.3 前哨淋巴結超分期 (Ultrastaging) 與孤立腫瘤細胞 (ITC)

• SLN的標本必須接受超分期處理：即連續薄切片結合H&E染色與細胞角蛋白IHC染色。這能檢出傳統檢測無法發現的微小疾病，如孤立腫瘤細胞 (Isolated Tumor Cells, ITC)。

• ITC存在與否之影響：Plante等人的前瞻性研究探討，經前哨淋巴結超分期檢出ITC之患者預後。發現有ITC患者與淋巴結完全陰性相差不大，因此僅發現ITC是否需要輔助化療仍有爭議。目前是否執行輔助化療還是以子宮原發因素 (如深度、等級) 決定。

表3.3 淋巴結切除術相關試驗

HR: hazard ratio; NPV: negative predicting value; OS: overall survival; PPAL: pelvic & paraaortic lymphadenectomy; RCT: randomized-controlled trial; RFS: relapse-free survival; SLN: sentinel lymph node.

3.4 病理報告之核心要素

一份完整的病理報告應為腫瘤團隊提供決策依據。核心要素包括：

• 子宮切除類型：如筋膜外子宮切除 (Extra-fascial) 或根除性子宮切除 (Radical) 。

• 實質性淋巴血管間隙侵犯 (Lymph-vascular space invasion, LVSI)：定義為在單一切片中發現 ≥ 4個受侵犯血管。LVSI存在會決定是否追加術後放療 (Adjuvant RT)。

• 子宮下段侵犯 (Lower Uterine Segment Invasion)：被視為淋巴轉移與復發的獨立風險因子。

3.4.1 組織學惡性度級別 (Grade, G1-G3)

• 惡性度級別上升：約15%-20%的病例其術前刮搔出的惡性度級別 (G1-G3) 在術後切除標本中會被調升。這就是為何分期手術範圍必須根據最終病理動態調整的原因。