第四章、早期子宮癌之術後輔助治療與追蹤

手術分期後，輔助治療的選擇取決於復發風險分層。 隨著肌層或子宮頸浸潤越深 (Stage)，與組織學惡性度 (Grade) 越高，全身性轉移的風險增加；需考慮更積極的輔助治療。

4.1 術後輔助放射治療 (Adjuvant Radiotherapy)

• 第IA期 G1/2的患者：建議觀察。
  若患者年齡大於等於60歲或具備LVSI：強烈建議陰道近接放射治療 (Vaginal brachytherapy, VBT)。

• 第IA期 G3患者：陰道近接放療 (VBT) 是首選；
  若具備更高風險 (年齡大於70歲或 LVSI)：可考慮體外放射治療 (External beam radiation therapy, EBRT) (Category 2B)。

4.1.1 體外放射治療 (External beam radiation therapy, EBRT)

• 事前準備：治療前需先模擬定位 (Simulation)。^[2]

• 治療方式：儀器將高能放射線精準對準骨盆腔病灶，穿透身體後並集中於腫瘤。

• 子宮癌症之療程頻率：每週5天，持續5到6週。

• 治療時間：每次療程約需20分鐘，其中放射線束開啟的時間約為2分鐘。

• 副作用：放療期間治療部位常見的副作用包括：皮膚刺激、觸痛和發紅。

  • 短期副作用：疲勞、腹瀉、頻尿或排尿疼痛，以及噁心。

  • 長期副作用：對生育能力、性健康以及腸道與膀胱功能產生長期影響，如：慢性腹瀉、直腸出血或急迫性排便 (放射性直腸炎)、持續性尿失禁、膀胱容量減少或慢性尿急、陰道狹窄或乾澀。

  • 陰道狹窄處置：由於發生陰道狹窄的機率極高。建議放療結束後2至4週內開始使用陰道擴張器 (Vaginal dilator)，並定期配合潤滑劑與保濕劑使用。

• 各類型的EBRT：

  • 強度調控放射治療 (Intensity-modulated radiation therapy, IMRT)：對子宮腫瘤給予高劑量放射線，同時限制周邊正常組織及鄰近器官的受量，以減少放療副作用。

  • 立體定位身體放射治療 (Stereotactic body radiation therapy, SBRT)：用於治療擴散至肝臟或肺部的轉移性子宮內膜癌。此方法通常僅需5次治療。

4.1.2 陰道近接放射治療 (Vaginal brachytherapy, VBT)

• VBT照射區域：包括術後疤痕區域以及陰道的近端三分之一或上端3-4公分。與骨盆腔EBRT相比，周圍器官 (如腸道與膀胱) 受到的放射劑量能降至最低。^[21]

• VBT前確認項目：

  • 傷口確認：須透過視診確認手術後傷口已完全癒合。

  • 施源器選擇：選用患者能舒適容納的最大直徑圓柱，以確保陰道黏膜與施源器表面緊密貼合，避免劑量分佈不均。

  • 擺位校正： 施源器應調整至水平位置，以避免對直腸或膀胱產生不必要的照射。

• 執行方式：患者需坐在腳蹬上，由醫療人員將形狀像衛生棉條之空心管置於陰道中，再將微小的放射性射源 (pellet) 由鋼纜引導，沿著空心管進行步進式駐留。按照電腦計算約隔2.5或5mm設一個點，最終的放射量能均勻地分布在陰道上段與手術疤痕處。

• 常用劑量：分3次照射，每次高劑量7 Gy。

• VBT副作用: 陰道近端三分之一的黏膜與結締組織纖維化與萎縮，導致陰道乾燥、失去彈性、緊縮，有時會伴隨性交疼痛。而周圍器官 (如腸道與膀胱)副作用較少。

4.1.3 關鍵放射治療試驗結果：

• 第IC期G1-2 或 第IB期G2-3：PORTEC-1試驗納入中高風險之第I期患者，結果顯示接受術後輔助性EBRT相較於僅觀察，能顯著降低長期復發率，但對於OS沒有影響。證實了輔助放療在改善局部控制上的價值，但需考量其腸道副作用與生活品質影響。^[22]
  GOG 99試驗則納入第IB, IC, II期患者，結果顯示輔助放療對於高-中風險亞群有明確益處，特別是年齡大於60歲者。^[23]

• VBT與EBRT比較：PORTEC-2試驗顯示在第I/IIA期患者術後使用兩種放射療法，其局部復發率並沒有顯著差異；但VBT患者腹瀉、糞便滲漏狀況較少。因此對於大多數中高風險 (HIR) 患者，陰道近接放療已足以替代骨盆腔體外放療，成為標準方案。^[24]

表4.1 子宮癌症輔助性放射治療之關鍵試驗

DFS: disease-free survival; GI: gastrointestinal; HR: hazard ratio; LRR: locoregional recurrence.

4.2 輔助全身性治療 (Adjuvant Systemic Therapy)

復發與轉移風險：對於惡性度高(G3)的第IB期、深層侵犯 (第II-III期)患者，即使接受了骨盆腔放療，遠端轉移風險仍然存在。

• 第三期GOG-249試驗納入601位第I-II期中高風險患者，並比較了VBT + 3週期PCb或是單獨EBRT。結果顯示兩組的5年RFS與OS相當，但VBT+化療組的淋巴結復發率較高，且急性毒性更嚴重。^[25]

• 第三期PORTEC-3試驗比較EBRT與EBRT加上2週期Cisplatin 50 mg/m2 Q3W與PCb四療程之療效。結果顯示並用化療與放療 (CCRT) 組別無復發死亡風險顯著較低，然而mOS未達顯著差異，且代價是三級以上副作用顯著增加。^[26]

• 輔助治療建議結論：

  • 首選EBRT。

  • 按照病人復發風險與安全性綜合考量，決定是否加入化療 (CCRT)。

  • 不建議單獨3週期化療。因為不足以控制全身微小轉移。

表4.2 早期輔助性全身性治療關鍵試驗結果

CCRT: concurrent chemoradiotherapy. FFS: failure-free survival; LNR: lymph node recurrence; OS: overall survival; RCT: randomized controlled trial; RFS: recurrence-free survival.

4.3 術後追蹤建議

• 復發風險：臨床第I/II期患者的復發率約為15%。復發患者中約50%至70%會出現症狀，其他發現復發的方式較少見；因此監測應以症狀驅動為主。^[9]

• 復發時機：大多數發生在治療後的3年內。

• 衛教警訊性症狀：應教育患者識別復發警訊，包括：陰道不正常出血、骨盆疼痛、不明原因體重減輕、持續咳嗽或下肢水腫。

表4.3 監測時間表與項目建議 ^[9]

4.4 低雌激素症狀與荷爾蒙補充療法 (HRT)

• 低雌激素 (Hypoestrogenism) 症狀：許多子宮內膜癌患者在接受雙側輸卵管卵巢切除術 (BSO) 後，會面臨嚴重的低雌激素症狀，如熱潮紅、陰道乾燥及不適感、睡眠問題、夜間盜汗、體重增加、情緒變化、與骨質疏鬆。

• 荷爾蒙補充療法 (Hormone replacement therapy, HRT)：這與抗癌用藥中的荷爾蒙療法不同，HRT之目的藉由補充卵巢不再產生的雌激素與黃體素 (或類似物)，來緩解更年期症狀。

4.4.1 安全性評估與臨床建議

• 雌激素與復發風險關聯：子宮內膜癌歷史上被認為與雌激素相關，但多項回顧性研究顯示，對於早期 (Stage I/II) 低風險患者，術後使用HRT並不會增加復發率或死亡率。^[27]

• 復發率影響實證研究：一項針對接受子宮切除術的第I-II期子宮內膜癌女性進行的隨機對照試驗，比較雌激素組與安慰劑組對於復發之影響。結果顯示復發率並未顯著增加 (2.3% vs. 1.9%)；另一方面，其他新發癌症之風險亦無顯著上升 (1.3% vs 1.6%)。^[27]

• 乳癌風險：但在沒有惡性腫瘤病史的停經後女性中，雌激素試驗顯示乳癌風險顯著增加，故HRT不適合使用雌激素。

• 啟動時機：建議在輔助治療結束後等待6至12個月，確認病情穩定後再開始HRT。

• HRT建議用藥：SERMs如Bazedoxifene等藥物可能是傳統雌激素以外的潛在選擇，但仍需更多長期研究。

• 非荷爾蒙替代療法：對於禁忌患者 (如曾有血栓、中風或乳癌病史者)，建議使用非荷爾蒙療法 (如SSRIs或物理治療) 來緩解症狀。