第八章 治療方案：手術、化療、免疫與標靶
發布日期：2026-08-30
8.1 手術治療
| 原發位置 | 常見根治性術式 | 重點 |
|---|---|---|
| 肝內膽管癌 | 肝段／肝葉切除＋淋巴結評估 | 目標 R0，保留足夠未來殘餘肝 |
| 肝門部膽管癌 | 大範圍肝切除＋尾狀葉切除＋膽道重建 | 常需評估門靜脈／肝動脈與膽道重建 |
| 遠端膽管癌 | 胰十二指腸切除術（Whipple） | 同時切除遠端膽管、胰頭與十二指腸 |
| 壺腹癌 | 胰十二指腸切除術（Whipple） | 局限可切除病例的標準根治術式 |
8.2 術後輔助治療
膽道癌術後常以 capecitabine 為重要輔助治療選項；高風險肝外膽管癌／膽囊癌可視 R1/R2 或 N+ 情況討論放化療。壺腹癌則需依腸型或胰膽道型選擇 5-FU/LV、gemcitabine、FOLFOX/CapeOx 或其他外推方案。
8.3 轉移性膽道癌第一線
| 方案 | 典型劑量框架 | 關鍵證據 |
|---|---|---|
| Durvalumab＋GemCis | Durvalumab 1500 mg IV D1 Q3W；Gemcitabine 1000 mg/m² D1,8＋Cisplatin 25 mg/m² D1,8，Q3W×最多8 cycles；之後 durvalumab 維持 | TOPAZ-1：OS 優於 GemCis |
| Pembrolizumab＋GemCis | Pembrolizumab 200 mg IV D1 Q3W；Gemcitabine 1000 mg/m²＋Cisplatin 25 mg/m² D1,8，Q3W；cisplatin 最多8 cycles，pembrolizumab 最多35 cycles | KEYNOTE-966：mOS 12.7 vs 10.9 月 |
| GemCis（不適合 ICI 時） | Gemcitabine 1000 mg/m²＋Cisplatin 25 mg/m² D1,8 Q3W | 傳統第一線骨幹 |
TOPAZ-1 與 KEYNOTE-966 的 pivotal population 為膽道癌（肝內／肝外膽管癌與膽囊癌），不能直接視為所有壺腹癌的第一線標準。
8.4 二線與後續治療
若沒有可治療的分子標記，FOLFOX 是重要二線選擇之一；若 NGS 發現 FGFR2、IDH1、HER2、BRAF V600E、NTRK、RET 或 MSI-H/dMMR 等，則依生物標記與核准適應症選精準治療。
8.5 轉移性壺腹癌
| 病理亞型 | 較常參考的全身治療方向 |
|---|---|
| 胰膽道型／混合型 | GemCis、gemcitabine-based、FOLFOX；體能良好者可考慮 mFOLFIRINOX／NALIRIFOX 等（多屬外推或較低層級證據） |
| 腸型 | FOLFOX、CapeOx、FOLFIRI ± bevacizumab 等 colorectal-style regimens |
| 體能較差 | 5-FU/LV、capecitabine 或 gemcitabine 單藥；重視症狀支持 |
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