第三章、肝細胞癌的診斷與初始工作評估

• HCC 的診斷具有獨特性，對於高危險群患者，若影像學表現典型，通常不需要進行組織切片即可確診。這是因為HCC具有特殊的血管供應模式改變。⁽¹⁾

3.1 影像學診斷原理

正常肝臟主要由肝門靜脈 (75%) 供血，而HCC腫瘤則主要由新生的肝動脈供血。這種差異造就了HCC在多相位顯影檢查中的經典特徵：⁽¹⁾

• 於動脈期 (Arterial Phase)：在顯影劑由肝動脈進入肝臟的數十秒。由於HCC高度依賴肝動脈影像呈現高顯影 (Hypervascularity)。

• 於門靜脈期/延遲期 (Portal Venous/Delayed Phase)：當顯影劑流經全身循環後，再次經由肝門靜脈進入肝臟的時期。 拍攝時間：通常發生在注射顯影劑後的70至80秒左右。由於HCC低度依賴肝門靜脈供血，呈現低顯影 (Washout)。

3.2 影像工具比較：CT vs. MRI vs. US

• 超音波 (US)：作為篩檢工具極佳，但作為診斷工具則不足。統合分析顯示，不含顯影劑的超音波在診斷HCC的敏感度僅約60%，遠低於CT和MRI。而顯影劑增強超音波 (contrast-enhanced ultrasound, CEUS)則能提高診斷敏感度。

• 電腦斷層 (CT) : 加入顯影劑的CT模式是準確評估HCC的關鍵。

• 磁振造影 (MRI)：

  • MRI 優勢：多項統合分析證實，MRI在診斷HCC (尤其是小於 2 cm 的病灶) 的敏感度優於CT。Forner et al. 的前瞻性研究比較了MRI與對比增強超音波 (CEUS) 在診斷 ≤ 2 cm結節的效能。結果顯示MRI的敏感度 (61.7% vs 51.7%) 與特異度 (96.6% vs 93.1%) 均優於CEUS。⁽⁹⁾

  • 顯影劑選擇：NCCN指引建議使用細胞外顯影劑 (如Gadolinium) 進行MRI，因為肝膽特異性顯影劑 (如EOB-DTPA) 在動脈期可能會出現呼吸假影，且其判讀標準 (如肝膽期低信號) 在目前的LI-RADS系統中尚未完全標準化作為確診依據。

3.3 LI-RADS (肝臟影像報告與數據系統)

• NCCN指引建議採用LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) 系統來標準化影像報告。LI-RADS將肝臟結節分為LR-1 (肯定良性) 至 LR-5 (肯定HCC)。⁽¹⁾

• 影像報告結果的 LR-5 須具備以下特徵任一項：

  • 非環狀動脈期高度強化：病灶在動脈期明顯比周邊肝組織亮，且非邊緣性強化。

  • 非邊緣性洗脫：病灶在門靜脈期或延遲期變得比周邊肝組織暗。

  • 強化莢膜：病灶邊緣在肝門靜脈期出現平滑均勻的環狀強化。

  • 閾值增長：6個月內的追蹤影像中，病灶直徑增加 ≥ 50%。

  • 病灶大小：直徑較大的結節具備上述特徵時，診斷為LR-5的確定性更高。

• LR-5病灶可視為確診HCC，無需切片。這顯著減少了侵入性檢查的風險 (如出血、腫瘤播種) 。

3.4 新興生物標記：GALAD 模型

除了傳統的AFP，新的GALAD模型提供更準確的早期診斷方式。

• GALAD組成：Gender (性別)、Age (年齡)、AFP-L3 (AFP異構體)、AFP 以及 DCP (異常凝血酶原, Des-gamma-carboxy prothrombin)。⁽¹⁾

• 效能：驗證研究顯示，GALAD模型在診斷早期 HCC 的準確度優於單獨使用 AFP。結合超音波的GALADUS分數表現更佳。

• NCCN指引建議：在臨床廣泛應用前仍需更多實證支持，目前主要作為輔助參考。

3.5 粗針切片 (Core Needle Biopsy) 的角色

• 必須做切片之時機：

  • 影像學表現不典型 (未滿足LR-5標準) 。

  • 患者無肝硬化背景 (此時影像診斷的特異度下降) 。

  • 需要排除其他惡性腫瘤 (如肝內膽管癌，特別是CA 19-9升高時) 。轉移性病灶需確認組織來源。

• 風險評估：

  • 腫瘤播種 (Seeding)：指引引用文獻指出，細針抽吸或粗針切片導致的腫瘤沿針道播種機率極低 (< 1%於RFA治療後)，但仍需謹慎。

  • 取樣誤差：對於< 1 cm的病灶，切片的假陰性率較高，因此不建議對微小結節常規切片。

• 切片 vs 細針抽吸 (FNA)：NCCN指引較建議粗針切片，因為它能提供組織架構資訊，有助於區分高分化HCC與再生性結節，且能提供足夠檢體進行分子檢測 (如 NGS)。

3.6 液態活檢的角色 (Liquid Biopsy)

• 液態活檢作為一種微創、可重複的檢測手段，有望成為HCC診斷與監測的新方式。⁽³⁾

• 循環腫瘤細胞 (CTCs)：是從原發腫瘤進入血液循環的癌細胞。目前多以上皮細胞黏附分子 (EpCAM) 進行捕捉。然而HCC具有高度異質性，部分HCC不表達EpCAM，這可能導致檢測偏差。但CTCs的數量與腫瘤的轉移潛力、復發風險及不良預後密切相關。

• 循環腫瘤DNA (ctDNA)：源自腫瘤細胞凋亡或壞死釋放的DNA片段。透過次世代定序 (NGS) 技術，我們可以在血液中檢測到腫瘤特異性的體細胞突變 (如TP53、CTNNB1) 、拷貝數變異 (CNV) 或病毒DNA整合。

• 甲基化標記：分析研究顯示，特定的腫瘤特異性ctDNA的甲基化模式標記，在診斷敏感度和特異度上均優於傳統AFP，展現了作為早期診斷和預後評估工具的潛力。

表3. 診斷工具比較