第四章、肝功能評估與癌症分期

4.1 肝臟功能評估清單

• 病史：詳細詢問肝炎史、酒精攝取、代謝症候群史。

• 實驗室檢查：完整的肝炎病毒血清學 (HBsAg, HBeAg, HBV DNA viral load, anti-HBs, Anti-HCV Ab) 、肝腎功能 (白蛋白、膽紅素、肌酸酐、血鈉)、凝血功能。

• 影像學：胸部CT (排除肺轉移) 、腹部/骨盆多相位CT或MRI。

4.2 肝功能評估工具：Child Pugh Score、ALBI 與 MELD

準確評估肝功能儲備對於治療決策 (特別是手術與栓塞) 至關重要。

• Child-Turcotte-Pugh (Child Pugh score or CTP score) 分級：

  • 傳統標準：結合五項目評分白蛋白、膽紅素、PT/INR、腹水與肝腦病變。

  • 3個等級 (Class): 按照總分分為輕中重度三等級：A級(5～6分)；B級 (7～9分)與C級 (10～15分)。

  • 缺點：包含主觀變數 (腹水、腦病變的嚴重程度判定) ，且白蛋白與INR易受外源性補充影響。

表4.2.1 Child-Turcotte-Pugh Score項目與分數

• 白蛋白-膽紅素分級 (ALBI Grade)：

  • 創新與實證：由Johnson等人 (2015) 開發 。這是一項基於6,000多名國際患者 (涵蓋歐、美、亞) 的大型研究。⁽¹⁰⁾

  • ALBI計算公式：僅基於血清白蛋白與膽紅素兩項客觀指標計算：
    ALBI = (log10 bilirubin (umol/L) × 0.66) + (albumin (g/L) × -0.085)。

  • 預後分級：

    • ALBI 1級：≤ -2.60 (預後最佳)

    • ALBI 2級：> -2.60 且 ≥ -1.39

    • ALBI 3級：>-1.39 (預後最差)

  • 臨床價值：研究顯示，ALBI 分級能將傳統認為肝功能良好的Child Pugh class A 級患者，進一步細分為預後顯著不同的ALBI 1級與2級。這對於篩選適合高強度治療 (如大範圍肝切除或高劑量 TACE) 的患者極具價值。

  • NCCN 建議：指引明確指出 ALBI 分級是 Child Pugh class 的有效替代或補充工具，特別是在評估代償性肝硬化患者的預後時。

• MELD (model for end-stage liver disease) score

  • 設計初衷。MELD模型是為評估，接受經頸靜脈肝內門體分流術 (TIPS) 的肝硬化患者的短期預後而開發的。在2000年進行的一項原始研究中，對於231例接受TIPS治療以預防食道靜脈曲張再出血或難治性腹水的患者，MELD模型在預測生存率方面優於Child-Pugh分級。⁽¹⁾

  • MELD計算公式：MELD(i) = 0.957×ln(Cr) + 0.378×ln(T-bil) + 1.120 × ln(INR) + 0.643。若MELD(i)>11，則 MELD = MELD(i) + 1.32×(137–Na) – [0.033 × MELD(i) × (137–Na) ]。分數越高，預估的手術後死亡率越高。

表4.2.2 MELD Score與短期死亡率之關係

4.3 AJCC TNM分期 (第 8 版)

• NCCN指引納入了兩種主要的分期系統：側重於解剖病理特徵的AJCC (美國癌症聯合委員會) TNM 分期系統，對於預測手術後的復發風險具有重要價值。^{(1) (11)}

• 巴塞隆納臨床肝癌 (BCLC) 分期系統則是整合了腫瘤負擔、肝功能與體能狀態，則對於晚期癌症有更好的預後判斷。這兩種系統在臨床實務中扮演互補的角色，前者精確描述腫瘤的物理侵犯範圍，後者則提供了治療導向的預後分組。⁽¹²⁾

原發腫瘤 (Primary Tumor, T)

• TX：原發腫瘤無法評估。

• T0：無原發腫瘤證據。

• T1：此分期的細分反映了腫瘤大小與微血管侵犯之間的生物學關聯。

  • T1a：單一腫瘤 ≥ 2 cm。這類微小腫瘤通常微血管侵犯風險極低，預後最佳。

  • T1b：單一腫瘤 > 2 cm，但無血管侵犯。這顯示即便腫瘤較大，只要未侵犯血管，其生物學行為仍相對溫和。

• T2：單一腫瘤 > 2 cm 且伴有血管侵犯、或多發性腫瘤但無一 > 5 cm。

• T3：多發性腫瘤，且至少有一個 > 5 cm。這代表了顯著的腫瘤負擔。

• T4：單一或多發腫瘤 (任何大小) ，侵犯門靜脈或肝靜脈的主要分支，或腫瘤直接侵犯鄰近器官 (膽囊除外) 或穿透臟層腹膜。此階段通常意味著失去根治性手術的機會。

區域淋巴結 (Regional Lymph Nodes, N)

• NX：區域淋巴結無法評估。

• N0：無區域淋巴結轉移。

• N1：有區域淋巴結轉移。淋巴結轉移在HCC中相對少見，但一旦出現，預後極差。

遠處轉移 (Distant Metastasis, M)

• M0：無遠處轉移。

• M1：有遠處轉移 (常見部位包括肺、骨骼等) 。

4.3.1 組織學分級與纖維化評分

• 組織學分級 (G)：從 G1 (高分化) 到 G4 (未分化)。分化程度越低，腫瘤侵襲性越強。

• 纖維化評分 (F)：NCCN指引特別推薦使用 Ishak 評分系統 (0-6分)，因為背景肝臟的纖維化程度是預測OS的獨立因子。

  • F0 (Ishak 0-4)：無至中度纖維化。

  • F1 (Ishak 5-6)：嚴重纖維化或肝硬化。這強調了 HCC 管理必須同時兼顧腫瘤治療與背景肝病管理。

4.4 巴塞隆納臨床肝癌分期系統 (BCLC) 與對應治療選擇

• BCLC分期系統是目前國際上最廣泛使用的HCC臨床分期工具，因為它直接將患者的分期與治療建議連結。2022年更新版本細化了中期與晚期肝癌的治療策略。⁽¹²⁾

• 優勢：因分期包含肝功能 (Child-Pugh 分級) 與體能狀態 (ECOG PS) 對患者生存的影響往往大於腫瘤本身。例如，一個小腫瘤若發生在Child-Pugh C級的肝硬化患者身上，其歸類為 D 期 (末期) ，這反映了患者主要死因可能是肝衰竭而非癌症進展。

表4-4. BCLC 預後分組定義與對應治療建議

註：肝功能良好 (preserved liver function) 除少數例外，大多指Child Pugh class A。
PS: performance score. RFA: radiofrequency ablation; TACE: transcatheter arterial chemoembolization.