第一章、ALL 流行病學概論與臨床特徵

1.1 急性淋巴性白血病 (ALL) 定義

• ALL起源於骨髓中未成熟的淋巴細胞，稱為淋巴母細胞 (lymphoblasts) 或芽細胞 (blasts)。這些未成熟的細胞在獲得特定的基因突變後，停止分化，同時獲得了增生優勢。這些淋巴母細胞大量出現在周邊血液中，形成急性白血病。⁽¹⁾⁽²⁾

• ALL的快速複製將導致骨髓耗竭。大量芽細胞佔據了骨髓空間，並抑制了正常造血細胞的生長空間與微環境資源，進而導致貧血、血小板低下與白血球低下。更嚴重可能演變為反覆出血與感染，將有危及生命可能，成為ALL致命之關鍵。

• ALL為高度異質性的血液惡性腫瘤，其病理特徵在於骨髓、周邊血液及淋巴結、脾臟、肝臟、中樞神經系統等髓外器官中，未成熟淋巴母細胞的異常增生與積聚。

1.2 ALL常見的臨床表現

ALL的臨床症狀通常起病急遽但缺乏特異性，這給早期診斷帶來挑戰。⁽¹⁾⁽²⁾

• 骨髓衰竭症狀：貧血導致的疲勞、嗜睡、頭暈、呼吸困難；血小板減少導致的易瘀傷、紫斑、牙齦出血；中性球減少導致的反覆感染及發燒。

• 骨骼症狀：在兒童中，四肢長骨或關節的劇烈疼痛可能是唯一的首發症狀，常被誤診為生長痛或關節炎。

• 全身性症狀 (類似B symptoms)：發燒、夜間盜汗、體重減輕。

• 髓外侵犯表現：ALL細胞容易隨血液循環浸潤至各器官，導致以下症狀。

  • 淋巴組織浸潤症狀：約20%ALL患者可見淋巴結腫大、脾腫大或肝腫大。

  • 縱膈腔腫塊：常見於T細胞ALL (T-ALL)，由於T細胞在胸腺發育，癌變的T細胞常導致胸腺腫大，壓迫氣管引起呼吸困難或上腔靜脈症候群 (SVC syndrome)。

  • 腹部腫塊：可能為Burkitt類型或B-ALL胃腸道侵犯。

  • 下巴麻木：表示顱神經侵犯之可能。

  • 睪丸腫大：男性患者需檢查的重點。睪丸具有Blood-Testis Barrier，使得多數化療藥物難以滲透睪丸組織。ALL細胞可能躲藏在此處，成為日後復發的根源。

1.3 ALL流行病學特徵

根據美國國家癌症研究所 (NCI) 監測、流行病學和 SEER 數據庫的統計，ALL在美國的年齡調整發生率約為每年每10萬人1.8例。針對2025年的流行病學預測顯示，美國將有約6100例新診斷病例，並預計造成約1400例死亡。⁽¹⁾⁽³⁾

1.3.1 ALL的發病年齡分布

ALL的發病年齡分布呈現顯著的雙峰特徵，但以兒童與青少年為主。這使其成為兒童最常見的惡性腫瘤之一。根據台灣國健署癌症統計：⁽⁴⁾

• 兒童與青少年 (<20 歲)：此年齡層佔所有ALL病例的54%。在台灣所有的兒童癌症中，ALL約佔25%，為兒童癌症第1名。而急性骨髓性白血病 (AML) 則在成人中佔多數。
  兒童ALL的年齡標準化率為30.3/每百萬兒童。

• 成人分布：隨著年齡增長，ALL的發病率逐漸下降，但在老年人群中又略有回升。約 29.6%的患者診斷年齡 ≥ 45歲，而 ≥ 65歲的老年患者僅佔約13.7%。

• ALL在成人白血病佔比：在成人所有類型的白血病中，ALL僅佔約20%。

1.3.2 ALL患者年齡與存活率關聯

• 隨著診斷年齡的增加，ALL患者的整體存活率呈現顯著下降的趨勢。除了是患者生理機能衰退外，更主要歸因於ALL生物學特徵的改變—隨著年齡增長，預後良好的遺傳亞型 (如 ETV6::RUNX1) 減少，而預後不良的亞型 (如 BCR::ABL1、複雜核型) 更為常見。

根據SEER數據庫的長期追蹤分析：(台灣的存活率數據與此數據相近)

• 兒童患者：5年OS已達89%，這代表了現代醫學的重大進展。

• 青少年與年輕成人 (AYA, Adolescent and Young Adult)：定義為15-35歲青少年與青年。部分患者能受益於兒科啟發式的化療，能較經典成人療法有更好的預後，AYA族群的5年OS為61%，雖然較過去有顯著提升，但仍落後於兒童。

• 成人患者：整體存活率仍然偏低，5年OS約在20~40%之間，這反映了成人ALL較差的生物學特性及對高強度化療的耐受性較差。

• 老年患者：存活率尤差，5年OS約為20%。

• 嬰兒 (<1 歲)：為特殊的極高風險群體。主要特徵為KMT2A (MLL)基因重排的高發生率。嬰兒的存活率在過去30年間未見顯著改善，5年OS僅為55.8%。

1.4 風險因素與可能病因 (Risk Factors & Etiology)

雖然大多數ALL患者的病因尚不明確，且多為偶發性，但NCCN指引明確指出了一系列已證實的風險因素，這些因素對於臨床問診與家族遺傳諮詢具有重要意義：

• 年齡因素：年齡大於70歲被視為一個獨立的風險因素，且此年齡段患者的生物學特徵與年輕患者顯著不同。

• 環境暴露：既往接受過化療或放射線治療 (治療相關性ALL) 是明確的風險因素。

• 遺傳疾病：特定遺傳症候群與 ALL的發病風險相關，其中以唐氏症 (Down syndrome) 最為顯著。雖然較為罕見，但下列遺傳條件亦被歸類為ALL的風險因子：

  • 李-佛美尼症候群 (Li-Fraumeni syndrome)： 與TP53基因的生殖系突變有關，常導致亞二倍體ALL。

  • 神經纖維瘤病 (Neurofibromatosis)：與NF1基因突變有關。

  • 克林費特氏症候群 (Klinefelter syndrome)： 47, XXY核型。

  • 范可尼貧血 (Fanconi anemia)：涉及 DNA 修復缺陷。

  • 舒瓦曼-戴蒙症候群 (Shwachman-Diamond syndrome)。

  • 布魯姆症候群 (Bloom syndrome)。

  • 共濟失調微血管擴張症 (Ataxia telangiectasia)。

1.5 青少年與年輕成人 (AYA) 的獨特性

AYA (Adolescent & Young Adult) 定義為15至35歲之青少年與年輕成人。這類ALL患者處於兒科與成人醫療體系的交界處，其療法的選擇取決於當地的轉診模式與機構慣例，他們可能被轉介至兒科腫瘤科接受兒科療法，或在成人血液科接受成人療法。⁽¹⁾

生物學特徵上，AYA患者展現出與兒童及老年人均不同的獨特圖譜：

• 有利預後因子減少： 如ETV6::RUNX1融合基因及超二倍體 (hyperdiploidy) 在 AYA 中的發生率顯著低於兒童。

• 高風險亞型增加： 如 BCR::ABL1 (費城染色體陽性, Ph (+) ALL) 及費城染色體樣 ALL (Ph-like ALL) 的發生率在 AYA 中顯著上升。

臨床證據顯示，AYA 患者若能接受兒科啟發式療法 (pediatric-inspired regimens)，其預後往往優於接受經典成人療法者。因為兒科療法通常包含更高劑量的非骨髓抑制性藥物 (如皮質類固醇、Vincristine、L-asparaginase) 以及更嚴格的中樞神經系統預防治療。