第三章、ALL初始診療評估與風險分層策略

NCCN 指引建議採取一套全面且系統性的檢查流程，以確保準確的分期、風險評估及治療前基準建立。⁽¹⁾

3.1 實驗室檢查

• 血液學： 全血細胞計數 (CBC) 含白血球分類 (Differential)。

• 生化與代謝： 肝功能 (LFTs)、腎功能、電解質、鈣、磷。

• 腫瘤溶解症候群 (TLS) 評估：檢測LDH與尿酸 (Uric Acid)。LDH 升高反映腫瘤負荷高，尿酸升高則提示細胞崩解風險。

• 凝血功能：瀰漫性血管內凝血 (DIC) 篩檢面板，包括 D-Dimer、纖維蛋白原 (Fibrinogen)、凝血酶原時間 (PT)、部分凝血活酶時間 (PTT)。

• 感染篩檢：B型肝炎、C型肝炎、HIV檢測，這對於化療期間的免疫抑制管理及B肝再活化預防至關重要。

• 生殖相關：育齡婦女必須進行驗孕。所有男性患者需進行睪丸理學檢查，若有疑慮則進行陰囊超音波，因為睪丸是 ALL 常見的髓外復發部位 (特別是 T-ALL) 。

3.2 影像學與器官功能評估

• 影像檢查：建議進行頸部、胸部、腹部及骨盆的 CT 掃描 (含靜脈顯影劑) 。若臨床懷疑有其他髓外病變 (如骨痛、腫塊) ，強烈建議進行 PET/CT 掃描以精確定位與追蹤。

• 心臟功能評估： 由於ALL療法中Anthracycline類藥物 (如 Doxorubicin, Daunorubicin) 是核心成分，且具心臟毒性，所有患者在治療前必須進行心臟超音波 (Echocardiogram) 或核醫心臟多閘門掃描 (MUGA scan) 以建立基線心臟功能 (LVEF) 。這對於老年患者或既往有心臟病史者尤為關鍵。

3.3 中樞神經系統 (CNS) 評估

• 影像： 若患者在診斷時出現神經系統症狀 (如頭痛、腦神經麻痺、意識改變)，必須進行頭部 CT 或 MRI (含顯影劑) 以排除腦膜白血病、綠色瘤 (Chloroma) 或腦出血。

• 腰椎穿刺 (Lumbar Puncture, LP)：

  • CNS診斷與治療： 在兒科療法中，LP 通常在診斷工作期間進行。NCCN 專家組建議，對於成人患者，首次 LP 應在第一次預定的鞘內注射 (IT) 治療時同步進行，除非患者有明顯 CNS 症狀需要立即評估。

  • 理由： 為了避免因診斷性 LP 操作不當造成創傷性穿刺 (traumatic tap)，導致周邊血液中的白血病細胞人為地進入CSF，從而汙染CNS分期並影響預後。

根據CSF的檢查結果，治療反應分類如下：

• CNS-1：CSF中無淋巴母細胞，不論白血球計數為何。

• CNS-2：CSF中WBC < 5/mcL，且存在淋巴母細胞。

• CNS-3：CSF中WBC ≥ 5/mcL，且存在淋巴母細胞。

3.4 預後因子評估 (Prognostic Factors)

3.4.1 傳統非遺傳預後因子

基於MRC UKALL XII等大型試驗的數據，傳統風險因子定義如下：⁽⁸⁾

• 年齡：

  • 非成人：嬰兒為極高風險族群；青少年為其次；兒童 (1~15歲) 為最佳，其遺傳學特徵較佳，對於治療反應優良，預後最好。

  • 成人族群：> 35 歲。

• WBC 計數：診斷時B-ALL >30 x 10^9/L或T-ALL >100 x 10^9/L 為高風險。

• 綜合影響：兼具高齡與高WBC的患者，其5年OS僅約5%，顯示極差的預後。

• 誘導治療後是否達到CR (完全緩解)：誘導治療後達到CR的患者，在2.5年的追蹤下有45%存活率；而誘導治療後未達完全緩解之患者僅有5%存活率 (p=0.001)。

其他非遺傳風險因子：

• 不同療法對AYA患者影響。AYA患者若接受兒科導向的療法 (pediatric-inspired regimens)，其EFS顯著優於接受傳統成人療法者。

  • 實證研究：一項比較CCG (兒科) 與 CALGB (成人)療法的研究顯示，16-20歲患者接受兒科療法的7年EFS為63%，而成人療法僅為34% (P <0.001)。⁽⁹⁾

  • 原因分析：兒科療法的優勢在於更高累積劑量的非骨髓抑制性藥物 (如類固醇、Vincristine、L-asparaginase)以及更早期且頻繁的CNS預防治療。

3.4.2 遺傳學預後因子

根據ECOG E2993試驗之結果，細胞遺傳學是ALL最重要的預後指標：⁽¹⁰⁾

• 極高風險：t(4;11)/KMT2A 重排、t(8;14)、複雜核型 (≥ 5 個異常)、亞二倍體/近三倍體。此研究顯示這些亞型5年存活率僅約15-25%；而所有人的5年存活率為38%。

• Ph (+) ALL：在TKI時代之前預後極差，但在 TKI 合併化療及移植的策略下已有顯著改善，目前視為獨立類別管理。

• 標準/低風險： 超二倍體、del(9p)

• NOTCH1 和 FBXW7 突變 (T-ALL)：通常預示良好預後 (5年OS可達75%) 。然而若同時存在RAS或PTEN突變，則NOTCH1/FBXW7的良好預後效應將消失。因此，基因型組合 (NOTCH1/FBXW7 野生型 或 RAS/PTEN 突變) 被定義為高風險 T-ALL。⁽¹¹⁾

3.5 治療反應評估與監測標準

3.5.1 骨髓與周邊血液之反應標準

• 完全緩解 (Complete Remission, CR)：代表ALL細胞在血液檢體中監測不到，且曾被影響的造血功能已經恢復。而在臨床上的意義並不代表疾病已經「痊癒」，而是已穩定好ALL的早期病況，並開啟了後續「鞏固治療」與「維持治療」的大門，用以清除這些微量殘留病灶 (MRD) 並防止復發 。詳細定義見下表3.5。^(12)(1)

• 而CRi與CRh則代表符合CR的前兩項標準，但骨髓造血功能尚未完全恢復。

• 頑固性疾病 (Refractory disease)：ALL治療反應定義中沒有partial response，若誘導期結束後若皆不符合CR/CRi/CRh之定義，通常為較為惡性之ALL，復發機率較高。故此類治療反應被歸類為頑固性疾病，建議進一步增強療法強度。

3.5.2. 中樞神經系統 (CNS) 疾病之反應

• 評估時機：應在適當時機進行腰椎穿刺 (Lumbar puncture) 評估，其時機應與所選療法保持一致。兒科啟發式療法通常在診斷評估期間即包含腰椎穿刺。NCCN指引建議，首次腰椎穿刺時應同步給予鞘內注射 (IT) 治療。

• 預防之必要性：所有ALL患者均應接受CNS預防。雖然診斷時僅約3%~7%的患者出現 CNS侵犯，但若不進行預防，超過50%的患者最終會發展為中樞神經復發。

根據 CSF 的檢查結果，治療反應分類與診斷相同如下：

• CNS-1：CSF中無淋巴母細胞，不論白血球計數為何。

• CNS-2：CSF中WBC < 5/mcL，且存在淋巴母細胞。

• CNS-3：CSF中WBC ≥ 5/mcL，且存在淋巴母細胞。

3.5.3 淋巴瘤髓外病灶之反應

骨髓外病灶評估手段：應進行頸部/胸部/腹部/骨盆含顯影劑之CT，以及PET/CT檢查 。

表3.5 治療反應評估標準 ^(12)(1)

3.5.4 MRD (Minimal Residual disease) 評估 ⁽¹⁾

MRD 定義與臨床意義定義：MRD指的是體內殘留的白血病細胞數量低於傳統形態學方法或標準免疫分型技術的檢測閾值。

• 必要性與預後關聯：在ALL的治療過程中，MRD定量評估是追蹤中不可或缺的部分。針對兒童與成人ALL的研究證實，緩解期間MRD的存在與復發風險呈強正相關；此外，誘導治療與鞏固治療後的MRD測量結果具有顯著的預後意義。

• 個體化考量：MRD 陽性的預後意義可能取決於療法、ALL 亞型及風險分級。啟動異體造血幹細胞移植 (Allo-HCT) 的時機與 MRD 水準應參考所使用的特定療法。鑑於評估與監測的複雜性，建議諮詢具備專業知識的中心。

• 檢體採集規範： MRD評估的首選檢體為第一管小體積 (最多 3 mL) 的骨髓穿刺液。若當地無法提供敏感度達10^-4 且經驗證的檢測技術，可考慮使用市售的檢測服務。

• 臨床執行注意事項：若流式細胞儀檢測結果為陰性，應考慮使用經FDA核准的次世代基因檢測 (NGS) 來進一步確認陰性狀態。

• 免疫治療干擾：若患者曾接受免疫治療 (如單株抗體、雙特異性抗體或 CAR-T 細胞) 或造血幹細胞移植，務必通知實驗室，因為這些治療會影響流式細胞儀的判讀

• BCR::ABL1的特殊性：RT-qPCR雖敏感但在某些情況下缺乏特異性 (可能受多系受累影響) ；流式細胞儀與NGS則可能具備更高的特異性。

• MRD 評估時機：

  • 初始誘導治療結束時。

  • 鞏固治療結束時。

  • 額外時間點：應根據所使用的療法與風險特徵決定。對於分子學復發或持續低疾病負擔的患者，應增加連續監測的頻率。

  • 基線樣本：某些技術 (如 PCR) 需要治療前的基線樣本，以界定ALL的特徵 。