第二章、卵巢癌與輸卵管癌的臨床檢查與分期

2.1 卵巢癌的臨床表現^[4]

卵巢癌的症狀並不典型，且通常僅在疾病晚期才會顯現。症狀往往要到病灶長達數公分後才會變得明顯。卵巢癌的症狀包括：

• 生殖與泌尿系統：陰道異常出血、排尿困難或頻尿 (多由腫瘤壓迫鄰近器官所致)。

• 疼痛表現：下腹部疼痛、持續性的腹部或骨盆疼痛、腰部背痛。

• 消化系統症狀 (極易被誤認)： 腹脹、腹圍增加 (肚子變大)、容易有飽足感、打嗝、便秘或腹瀉。

若上述症狀為新發生且頻率高 (每月超過12天)，應高度警覺卵巢病變。

2.2 卵巢癌的診斷與檢查^[6]

2.2.1 影像檢查與工作流程

• 經腹部/陰道骨盆超音波 (Pelvic Ultrasound)：超音波是懷疑罹患卵巢癌時首選影像檢查。它利用聲波產生身體內部的影像，能有效顯示卵巢、輸卵管、子宮及鄰近組織的大小、形狀與位置及是否存在腫塊。亦能辨識該腫塊是實心還是充滿液體。兩種途徑的超音波都建議使用：

  • 經腹部超音波 (Transabdominal Ultrasound)：醫療人員會先在患者的腹部與骨盆區域塗抹幫助聲波傳導的凝膠，接著將探頭放置在皮膚上，並在凝膠區域來回移動。經腹部超音波可提供較廣泛的視野，觀察大型腫塊及其與周邊器官的關係。

  • 經陰道超音波 (Transvaginal Ultrasound)：醫師會將探頭置入陰道內，因為距離卵巢更近，能避開腹部脂肪與腸氣干擾，能更清晰地觀察卵巢的微細構造。

• CT：常用於觀察鄰近淋巴結是否異常腫大，建議使用含顯影劑CT。

• MRI：在超音波不確定時，對於判定附件腫塊的惡性潛力非常有用。

• PET/CT：對於不明病灶或評估先進疾病的轉移情形具有較高準確度。

2.2.2 診斷性腹腔鏡檢查 (Diagnostic Laparoscopy)

• 檢查目標：掌握腹腔內癌症擴散的程度，協助判斷可優先進行手術、或是需先進行術前化療優先使腫瘤縮小，之後再考慮手術。

• 手術過程：術前會先進行全身麻醉。

  • 腹部微小切口：在腹部切開一個或多個極小的傷口。

  • 內視鏡探查：將一根帶有光源與鏡頭的細管 (腹腔鏡, Laparoscopy) 置入，以觀察腹膜各個器官的表面。同時可能會充入些氣體以方便區分各器官。

  • 病理採檢：另一根探頭從另一側腹部切口進入，以採集卵巢癌組織樣本。

  • 腹部切口縫合：腹腔鏡檢器械取出後，外科醫生再使用縫線密合切口。

• 禁止細針抽吸術 (FNA)：對於疑似早期患者，原則上應避免細針抽吸術 (FNA)，以防囊腫破裂導致人為的分期上調 (IC期)。

2.2.3 實驗室檢驗與腫瘤標記

• CA-125：是一種醣蛋白腫瘤標記，常作為卵巢癌追蹤指標，正常值通常小於 35 U/mL。但早期敏感度較低。若CA125陰性，可建議加測HE4。

• 黏液性亞型：監測CEA與CA19-9。若CA-125/CEA比值 < 25，應強烈懷疑原發處為大腸來源。

• 年輕患者 (< 35歲)：出現骨盆腔腫塊時，必須檢測AFP、beta-hCG與LDH以排除生殖細胞瘤。

• ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)：為一項用於評估卵巢癌風險機率的演算法。該演算法綜合考量了三個要素：停經前後狀態、以及CA125與HE4的濃度。然而並非所有研究都證實這些多指標檢測在預測惡性腫瘤的敏感度、特異度、陽性/陰性預測值上，優於傳統方法。故目前不建議單獨用血清濃度與臨床指標判定風險高低。

2.3 卵巢癌的篩檢

• 一般族群的篩檢建議：目前文獻並不支持在一般無症狀的大眾中進行常規卵巢癌篩檢。數項大型前瞻性隨機臨床試驗評估了在具有完整卵巢的停經後女性，進行生化 (如CA-125) 或是陰道超音波等方式篩檢對比於不篩檢，並無法有效降低卵巢癌死亡率。

• UKCTOCS試驗證實年度例行篩檢對長期存活獲益有限，不建議在一般族群中普及。^[7]

• 而PLCO試驗則證實，對平均風險女性進行年度篩檢，帶來的過度診斷 (偽陽性) 與手術傷害可能大於獲益。^[8]

表2.3 篩檢相關大型臨床試驗整理

RCT: randomized controlled trial. RR: relative risk

2.4 卵巢癌的病理分類^[6][9]

根據2020 WHO第五版針對女性生殖器官腫瘤的病理分類，分為以下類別。而本手冊於第三至第七章節主要探討的是高惡性度漿液性癌 (HGSC)與子宮內膜樣腫瘤之治療。其餘少見之子分類則於第八章討論。

2.4.1 上皮性腫瘤 (Epithelial Tumors)

上皮性卵巢癌主要包含：漿液性、子宮內膜樣、黏液性與透明細胞型四大類，其中漿液性佔約70%。

• 高惡性度漿液性癌 (HGSC, High-grade serous carcinoma)：幾乎100%伴隨TP53突變。與低惡性度相比，兩者在分子特徵與對化療的反應上截然不同。(本手冊主要探討)

• 低惡性度漿液性癌 (LGSC, Low-grade serous carcinoma)：常見KRAS或BRAF突變。對於化療反應較差，對於特定標靶反應良好。

• 子宮內膜樣腫瘤 (Endometrioid Tumors)：常伴隨子宮內膜異位症。(本手冊主要探討)

• 黏液性腫瘤 (Mucinous Tumors)：常見為巨大囊腫，需排除胃腸道轉移。

• 透明細胞腫瘤 (Clear Cell Tumors)：早期發現比例高，但對化療反應較不敏感。台灣透明細胞癌比例較西方國家高 (15-20%)。

• 其他上皮癌：包含Brenner腫瘤、漿黏液性癌及癌肉瘤 (MMMT)。

2.4.2 非上皮性與間質腫瘤 (Non-Epithelial Tumors)

• 生殖細胞瘤 (Germ Cell Tumors)：如畸胎瘤、無性細胞瘤、卵黃囊腫瘤，多見於年輕女性或女孩。(但生殖細胞癌的治療方式完全不同，詳見本手冊第八章、或生殖細胞癌診察與藥物治療臨床實務手冊)

• 性腺基質腫瘤 (Sex Cord-Stromal Tumors)：如顆粒細胞瘤，常具內分泌功能。

• 間質腫瘤：包含平滑肌肉瘤及子宮內膜樣間質肉瘤。

2.4.3 病理報告

精確的病理診斷是決策基石，卵巢癌的病理報告應詳列：

• 所有受侵犯部位 (子宮、輸卵管、腹膜、大網膜)。

• 腫瘤尺寸與表面受累情況。

• 檢體完整性 (莢膜破裂與否)。

• 免疫組織化學染色 (IHC)：如WT1陽性支持高惡性度漿液性癌；Napsin A支持透明細胞癌；PAX8陽性支持婦科細胞來源。

2.5 分子檢測與遺傳評估^[6]

在病理確認為卵巢癌後，應立即建議患者進行遺傳風險評估，包括生殖細胞與體細胞檢測。建議檢測項目如下：

• 生殖細胞與體細胞BRCA1/2檢測：對於II-IV期的患者，若在第一線含鉑化療後達到CR或PR，BRCA突變狀態將直接導向維持治療的選擇。

• HRD狀態檢測：HRD (Homologous Recombination Deficiency, 同源重組修復缺失)能評估BRCA野生型患者從PARP抑制劑獲益的程度。

• 其他生物標記分析：包含MSI/dMMR、TMB、BRAF、NTRK等不限癌種生物標記。通常於復發或晚期疾病時測量。

2.6 卵巢癌的分期：FIGO與AJCC分期系統^[10]

• 卵巢癌主要使用FIGO (國際婦產科聯盟) 分期系統 (第I至IV期)，該分期系統已於2018獲得AJCC (美國癌症聯合委員會) 核准，並納入其第八版癌症分期手冊。

表2.6.1 FIGO四大分期

表2.6.2 AJCC/FIGO第八版TNM詳細分期