第八章、少見組織型態卵巢癌之臨床處置

• 少見組織型態卵巢癌 (Less Common Ovarian Cancers, LCOC) 在臨床上約佔所有卵巢惡性腫瘤的15~20%。相較於最常見的高惡性度漿液性癌，這些亞型在病理生理學、遺傳驅動因素、臨床病程以及對化學治療的敏感度上表現出高度的異質性。(註：子宮內膜樣上皮癌的治療與傳統高惡性度漿液性癌相同，故不在第八章重複說明)^[9]

  • 癌肉瘤 (Carcinosarcomas, 又稱MMMTs)

  • 透明細胞癌 (Clear cell carcinoma)

  • 黏液性癌 (Mucinous carcinoma)

  • 低惡性度漿液性 (Low-grade serous carcinoma)

  • 邊緣性上皮腫瘤 (Borderline epithelial tumors)

  • 性腺間質腫瘤 (Sex cord-stromal tumors)

  • 生殖細胞腫瘤 (Germ cell tumors)

• 由於這些疾病的罕見性，難以累積足夠的病例進行大規模臨床試驗。且部分型態癌症對傳統的Taxane與Carboplatin組合反應較差，甚至表現出完全不同的進展模式：

  • 顆粒細胞瘤：具遲發性復發特性，需長期追蹤。

  • 低惡性度漿液性癌：對標靶藥物反應較佳。

  • 生殖細胞瘤：預後良好，利用手術配合BEP/VIP等療法多數患者可治癒。

8.1 臨床診斷程序與初期檢查評估

• 惡性生殖細胞腫瘤可能性：對於年齡小於三十五歲的患者，須例行測定AFP、hCG以及LDH 。這些指標不僅有助於鑑別診斷，更是監測化療反應與追蹤復發的重要基準。

• 黏液性組織型態：若病理切片或臨床表現傾向於黏液性組織型態，則必須進行完整的胃腸道評估，包括胃鏡與大腸鏡檢查，以排除來自闌尾、大腸或胃的轉移性癌。許多初步診斷為卵巢原發黏液性癌的病例，最終被證實為轉移癌。

8.2 少見組織型態卵巢癌之通用手術原則

• 手術的角色：可達到診斷與減積，與高分化漿液性癌相似，其核心目標是達成最大程度的腫瘤細胞減積，理想情況下應去除所有肉眼可見的病灶。

• 生育功能的保留：這類患者的發病年齡往往較輕，需盡早探討生育功能的保留之可能。

  • 第IA期的邊緣性腫瘤、早期惡性生殖細胞腫瘤、第IA期的性索基質腫瘤：對於具生育意願的女性，可以考慮僅進行單側輸卵管卵巢切除術 (Unilateral Salpingo-Oophorectomy) 並搭配完整的手術分期，保留子宮與對側健康的卵巢。

  • 透明細胞癌、癌肉瘤：不建議保留生育能力，因為這類癌症極具侵襲性。

8.3 卵巢透明細胞腺癌 (Ovarian Clear Cell Carcinoma, OCCC)

• 地區差異性：卵巢透明細胞癌在美國雖然僅佔卵巢癌的5%，但在亞洲地區卻是較為普遍的亞型。其與子宮內膜異位有著類似的致病機轉，常被視為由異位內膜轉化而來。

• 併發症：這類病患更容易出現靜脈血栓及高鈣血症等併發症，應密切監測患者的凝血功能與電解質平衡。

8.3.1 輔助治療與週期選擇的實證分析

• 化療抗性：卵巢透明細胞癌被公認為對傳統化學治療具有高度抗性。雖然目前指引建議Taxane聯合Carboplatin為首選療法，但其反應率往往不及漿液性癌的一半。

• 臨床實證：GOG-157試驗的子群分析顯示，早期 (第I-II期) 透明細胞癌患者接受PCb療法共6療程，相較於3療程並無生存獲益，反而提升血液與神經毒性。故3週期為透明細胞癌患者較適合的療程時長。^[55]

• 免疫檢查點抑制劑：微衛星不穩定性 (MSI/MMR) 在透明細胞癌中也具備潛在的臨床價值，未來在復發時可使用免疫檢查點抑制劑。

8.4 黏液性卵巢癌 (Ovarian Mucinous Carcinoma)

• 解剖特徵：黏液性卵巢癌 (Ovarian Mucinous Carcinoma) 的臨床表現以巨大的囊腫為特徵，甚至能填滿整個腹部及骨盆。通常於疾病早期就被診斷出來，預後相當良好。5年存活率高達80-90%。

• 病理特徵：在病理學上，要區分原發性卵巢黏液性腺癌與來自胃腸道的轉移性癌極具挑戰。PAX8陽性傾向於卵巢來源，而 SATB2陽性則強烈提示大腸來源。

8.4.1 治療療法的個體化選擇

黏液性癌在晚期或復發階段表現出對標準Taxane/Carboplatin的高度抗性。藥理研究顯示，黏液性卵巢癌細胞對於5-FU或Oxaliplatin具有良好的反應率。因此，對於第IC期或更高分期的患者，治療偏向類同胃腸道模式的化療療法。^[56]

• 第IA與IB期：術後進行密切觀察與追蹤，不需進行輔助治療。

• 晚期與復發：考慮使用胃腸道癌症常用化療：FOLFOX或Capecitabine、CAPOX。

• Bevacizumab：在復發性黏液性癌的治療中，加入Bevacizumab被列為2B類建議，臨床數據顯示其可能增加疾病控制率，但也需警惕腸穿孔的風險。

8.4.2 手術治療

• 闌尾切除：若手術中觀察到闌尾外觀異常，應執行闌尾切除以排除來源隱患。

8.5 低惡性度漿液性癌 (Low-Grade Serous Carcinoma)

• 低惡性度漿液性癌 (Low-Grade Serous Carcinoma, LGSC) 雖然在所有卵巢癌中佔比 < 5%，但其臨床管理卻經歷了天翻地覆的變革。

• 特徵：發病年齡輕、進程相對緩慢、對傳統化療敏感度極低 (僅約4-15%)，但其發病機制與MAPK途徑的活化相關。

8.5.1 初始治療與賀爾蒙維持治療

• LGSC的標準初始治療為完整的減積手術；第IC-IV期患者建議加上術後含鉑化療 (如Paclitaxel/Carboplatin)。

• 賀爾蒙維持治療：一項大型回顧性研究指出，LGSC患者在術後輔助化療結束後，接受Letrozole或Tamoxifen的賀爾蒙維持治療，其mPFS較僅觀察者延長了近40個月，但mOS無顯著差異。基於PFS的顯著結果，賀爾蒙維持治療仍為2B類建議選項。^[57]

8.5.2 LGSC之追蹤

• 建議追蹤：理學檢查與骨盆檢查。

• 追蹤頻率：

  • 前2年：每2至4個月回診一次。

  • 第3至5年： 每3至6個月回診一次。

  • 5 年之後：每年回診一次。

8.5.3 復發LGSC之療法

• 二次手術條件：對於滿足以下條件的患者，可考慮進行二次減瘤手術：

  • 具有較長的無病間隔

  • 影像學顯示為孤立性腫塊而非彌漫性疾病

  • 出現腸阻塞症狀

• LGSC復發首選全身性療法：由於對LGSC化療的高耐藥性，MEK抑制劑為首選療法。

• MEK抑制劑抗癌機制：

  • MEK生理功能：MAPK/ERK訊息傳遞路徑與細胞生長、增殖與存活相關，上游為RTK-RAS/RAF的訊號，之後通過中游的節點的MEK蛋白傳遞訊息至ERK，最後影響DNA表現。多數LGSC患者帶有KRAS或NRAS突變，而使該路徑處於持續活化的狀態，導致癌細胞不斷分裂。

  • MEK抑制劑機制：能中斷MAPK/ERK路徑中的MEK蛋白，阻止持續活化的訊息傳遞，並妨礙癌細胞生存所需訊號。

• 關鍵實證：

  • Trametinib：GOG-281/ LOGS第II/III期試驗顯示，Trametinib於復發後LGSC患者相較於傳統化療或賀爾蒙療法，能顯著延長PFS中位數。Trametinib是首個在復發後LGSC中證明優於化療的標靶藥物。^[58]

  • Binimetinib：MILO/ ENGOT-ov11第II期試驗顯示，Binimetinib於此類患者無法顯著延長PFS中位數；但後驗分析顯示對KRAS突變患者仍有反應，且化療組表現比歷史數據更好。因此對於KRAS突變患者仍適合使用Binimetinib。^[59]

• 副作用

  • 皮疹：3-4級發生率達13%，需密切追蹤。

  • 腹瀉：3-4級發生率達10%，適時給予止瀉藥與電解質溶液治療。

  • 血壓升高：3-4級發生率達10%，適時給予降壓藥物。

8.5.4 BRAF V600E突變與標靶治療

• Dabrafenib + Trametinib：NCI-MATCH試驗分析帶有BRAF V600E突變的罕見LGSC病例，雙標靶治療展現了極高的反應率 (38%)，高於歷史上其他藥物之反應率 (5%)。目前FDA核准此組合療法，用於所有BRAF突變的實體瘤 (不分癌別)。^[60]

表8.5 LGSC治療相關試驗與研究

HR: hazard ratio; LGSC: Low-grade serous carcinoma; mOS: median overall survival; mPFS: median progression-free survival; ORR: objective response rate; RCT: randomized controlled trial; R/R: relapsed/refractory/

8.6 卵巢生殖細胞腫瘤 (Ovarian Germ Cell Tumors)

• 惡性生殖細胞腫瘤在臨床上相對少見，但卻是青少年與年輕女性最常見的卵巢惡性腫瘤，發病中位年齡僅為16至20歲。^[6]

• 臨床特徵：這類腫瘤雖然進展極快，但對鉑類藥物具有極高的敏感度，即便分期較晚，治癒率仍可超過85%。

8.6.1 外科原則：可保留生育功能

• 可保留生育功能：與上皮癌不同，即便生殖細胞腫瘤已發生轉移 (第II-IV期)，仍優先考慮保留子宮與至少一個卵巢，因為剩餘的微小病灶通常能透過後續化療徹底根除。

• 青少年患者，若臨床高度懷疑為早期病變且影像學正常，特定個案討論下省略部分手術分期步驟以減少創傷。

8.6.2 術後輔助化療：BEP療法

術後輔助化療通常採用生殖細胞癌的標準療法-BEP (Bleomycin、Etoposide、Cisplatin) 3至4療程。此療法的療效顯著，但也伴隨著特定的毒性。^[61]

• Bleomycin肺毒性 ^[62]

  • 風險因子：腎功能低下、> 40歲、第四期癌症、Bleomycin累積劑量> 300 IU、高濃度氧氣、胸部放射線治療、抽菸、G-CSF的使用。

  • 追蹤：治療期間，每週至每兩週進行一次CXR；指導患者監測呼吸短促、乾咳等初期症狀，並定期安排肺功能檢查 (DLCO)。

  • 預防措施：嚴格核算累積劑量；避免於用藥期間使用非必要性的G-CSF；提醒患者勿進行水肺潛水，以避免壓力與氧氣濃度變化對肺部造成額外負擔。
    針對具風險因子之患者，可考慮換用VIP療法 (etoposide/ifosfamide/cisplatin)

• Bleomycin皮膚毒性：包括皮膚色素沉澱、紅疹、角質化等。

• 腎功能：Cisplatin具有強烈的腎毒性。住院醫師應開立充足的前後輸液，藥師應根據肌酸酐清除率評估劑量調整。

• 生長性畸胎瘤症候群 (Growing Teratoma Syndrome) ：這是一個臨床上的陷阱。若患者化療後AFP/hCG指標已恢復正常，但影像檢查發現殘餘病灶正在增大，這通常代表惡性成分已轉化為良性畸胎瘤，此時應採外科切除而非繼續化療。

• 對於第I期無性細胞瘤或第I期1級未成熟畸胎瘤，目前的證據支持術後僅進行密切觀察，而非例行化療，以減少患者暴露於長期毒性的風險。

8.6.3 治療後的監測

對於接受化療後達到完全臨床緩解的患者：

• 追蹤指標：需追蹤AFP與beta-HCG

• 監測頻率：前2年內，每2至4個月進行一次臨床觀察

8.7 惡性性索基質腫瘤 (Malignant Sex Cord Stromal Cell Tumors)

• 惡性性索基質腫瘤中最具代表性的是顆粒細胞瘤 (Granulosa Cell Tumors) 。這類腫瘤會產生雌激素，常導致不正常子宮出血或子宮內膜增生，這些症狀往往是診斷的契機。[6]

8.7.1 診斷指標與追蹤策略

• 抑制素 (Inhibin)：是顆粒細胞瘤最重要的生化標記。研究顯示，Inhibin B在腫瘤復發前數月即可觀察到升高現象，因此建議將其作為長期監測的必備項目。

• Inhibin追蹤期：顆粒細胞瘤的追蹤期應長達20至30年，因為該疾病可能在數十年後才緩慢復發，與一般卵巢癌不同。

8.7.2 手術與藥物選擇

• 對於侷限於單側卵巢的早期顆粒細胞瘤，可以進行生育保留手術，且若外觀正常，可省略淋巴結清除術。

• 晚期或復發病患治療：BEP療法、Taxane/Carboplatin療法或各種賀爾蒙治療。

• Bevacizumab單藥治療：對復發性顆粒細胞瘤具有臨床活性 (2B類建議)。

8.8 癌肉瘤 (Carcinosarcomas)

• 臨床特性：卵巢癌肉瘤，過去被稱為惡性混合苗勒氏瘤 (MMMT) ，目前被病理學界定義為分化極差、且經歷了上皮-間質轉化 (EMT) 的上皮性癌亞型。這是所有卵巢惡性腫瘤中預後最差、侵襲性最強的一種，診斷時往往已處於晚期。^[6]

• 外科手術：由於惡性度高應採取最激進的減積策略，且不建議進行生育保留手術。

• 術後輔助化療：比照高級別漿液性癌，但反應時間往往較短。NCCN指引也列出了Ifosfamide聯合Taxane或Cisplatin作為備選療法，但主要基於二期試驗的數據。^[63]

8.9 邊緣性上皮腫瘤 (Borderline Epithelial Tumors)

• 邊緣性上皮腫瘤在生物學行為上介於良性與惡性之間，其定義特徵是細胞具備異型性但無基質侵襲。^[6]

• 特性：發病年齡較輕，診斷時通常為第一期，五年存活率通常超過80%。

8.9.1 邊緣性上皮腫瘤的風險評估與治療

• 非侵襲性植入：術後僅需定期影像與標記監測，不建議化療，因為化療並不能預防復發或提高存活率。

• 侵襲性植入：這類患者的預後較差，治療應參考LGSC的療法，包括術後含鉑化療。

• 手術建議：對於已完成生育任務的女性，指引建議在生育保留手術完成後幾年內考慮執行徹底手術以絕後患。

總結

• 卵巢癌並非僅起源於卵巢，多數高惡性度漿液性癌實則源於輸卵管遠端上皮（STIC）。臨床診斷雖依賴影像，但最終必須透過精確的 FIGO 手術分期來確立治療基準；準確的分期是決定後續輔助治療強度與範圍的重要依據。

• 手術預後與殘餘腫瘤大小呈直接正相關，是提升生存率的最佳手段。第一線化療應以鉑類為基礎的合併療法 (如Carboplatin + Paclitaxel)，針對高腫瘤負荷患者，採用劑量密集 (Dose-dense) 方案可進一步強化存活獲益。

• 對於廣泛轉移且難以達成R0的晚期患者，術前輔助化療能在不減損總存活率的前提下，顯著降低手術併發症與病死率。進入維持治療階段後，根據BRCA與HRD狀態選用 PARP 抑制劑已成為標準療法。

• 復發治療的決策核心在於鉑類藥物敏感性的判定。針對鉑類敏感者，二次手術與再次含鉑化療是首選；針對鉑類抗藥性患者，傳統化療療效有限，臨床應積極導入新型 ADC 藥物 (如MIRV)，針對特定分子標記 (如FRα) 達成精準打擊，以突破治療瓶頸。

作者：癌症諮詢雜貨店 傅彥崴 藥師

References:

1. Gibson E, Mahdy H. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Ovary. [Updated 2023 Jul 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545187/

2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Patients®: Ovarian Cancer. Version 2025. National Comprehensive Cancer Network; 2025. Accessed January 31, 2026. https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/ovarian.pdf.

3. Labidi-Galy SI, Papp E, Hallberg D, et al. High grade serous ovarian carcinomas originate in the fallopian tube. Nat Commun. 2017;8(1):1093. Published 2017 Oct 23.

4. Smolarz B, Biernacka K, Łukasiewicz H, et al. Ovarian Cancer-Epidemiology, Classification, Pathogenesis, Treatment, and Estrogen Receptors' Molecular Backgrounds. Int J Mol Sci. 2025;26(10):4611. Published 2025 May 12.

5. Health Promotion Administration, Ministry of Health and Welfare, Taiwan. 2023 Cancer Registry Report. Ministry of Health and Welfare; 2025. Accessed January 31, 2026. https://www.hpa.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeid=119.

6. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®): Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 3.2025. National Comprehensive Cancer Network; 2025. Accessed January 31, 2026. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/ovarian.pdf.

7. Menon U, Gentry-Maharaj A, Burnell M, et al. Ovarian cancer population screening and mortality after long-term follow-up in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled trial. Lancet. 2021;397(10290):2182-2193.

8. Buys SS, Partridge E, Black A, et al. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA. 2011;305(22):2295-2303.

9. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Female Genital Tumours. 5th ed. International Agency for Research on Cancer; 2020. WHO Classification of Tumours; vol 4.

10. Amin MB, Greene FL, Edge SB, et al. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more "personalized" approach to cancer staging. CA Cancer J Clin. 2017;67(2):93-99.

11. Harter P, Sehouli J, Lorusso D, et al. A Randomized Trial of Lymphadenectomy in Patients with Advanced Ovarian Neoplasms. N Engl J Med. 2019;380(9):822-832.

12. Rutten MJ, van Meurs HS, van de Vrie R, et al. Laparoscopy to Predict the Result of Primary Cytoreductive Surgery in Patients With Advanced Ovarian Cancer: A Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2017;35(6):613-621.

13. Ozols RF, Bundy BN, Greer BE, et al. Phase III trial of carboplatin and paclitaxel compared with cisplatin and paclitaxel in patients with optimally resected stage III ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol. 2003;21(17):3194-3200.

14. International Collaborative Ovarian Neoplasm Group. Paclitaxel plus carboplatin versus standard chemotherapy with either single-agent carboplatin or cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in women with ovarian cancer: the ICON3 randomised trial. Lancet. 2002;360(9332):505-515.

15. Katsumata N, Yasuda M, Isonishi S, et al. Long-term results of dose-dense paclitaxel and carboplatin versus conventional paclitaxel and carboplatin for treatment of advanced epithelial ovarian, fallopian tube, or primary peritoneal cancer (JGOG 3016): a randomised, controlled, open-label trial. Lancet Oncol. 2013;14(10):1020-1026.

16. Clamp AR, James EC, McNeish IA, et al. Weekly dose-dense chemotherapy in first-line epithelial ovarian, fallopian tube, or primary peritoneal carcinoma treatment (ICON8): primary progression free survival analysis results from a GCIG phase 3 randomised controlled trial. Lancet. 2019;394(10214):2084-2095.

17. Pignata S, Scambia G, Katsaros D, et al. Carboplatin plus paclitaxel once a week versus every 3 weeks in patients with advanced ovarian cancer (MITO-7): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15(4):396-405.

18. Pignata S, Scambia G, Ferrandina G, et al. Carboplatin plus paclitaxel versus carboplatin plus pegylated liposomal doxorubicin as first-line treatment for patients with ovarian cancer: the MITO-2 randomized phase III trial. J Clin Oncol. 2011;29(27):3628-3635.

19. Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, et al. Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. N Engl J Med. 2006;354(1):34-43.

20. Walker JL, Brady MF, Wenzel L, et al. Randomized Trial of Intravenous Versus Intraperitoneal Chemotherapy Plus Bevacizumab in Advanced Ovarian Carcinoma: An NRG Oncology/Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol. 2019;37(16):1380-1390.

21. Burger RA, Brady MF, Bookman MA, et al. Incorporation of bevacizumab in the primary treatment of ovarian cancer. N Engl J Med. 2011;365(26):2473-2483.

22. Perren TJ, Swart AM, Pfisterer J, et al. A phase 3 trial of bevacizumab in ovarian cancer. N Engl J Med. 2011;365(26):2484-2496.

23. Santorsola M, Capuozzo M, Nasti G, et al. Exploring the Spectrum of VEGF Inhibitors' Toxicities from Systemic to Intra-Vitreal Usage in Medical Practice. Cancers (Basel). 2024;16(2):350. Published 2024 Jan 13.

24. Falandry C, Weber B, Savoye AM, et al. Development of a geriatric vulnerability score in elderly patients with advanced ovarian cancer treated with first-line carboplatin: a GINECO prospective trial. Ann Oncol. 2013;24(11):2808-2813.

25. Falandry C, Rousseau F, Mouret-Reynier MA, et al. Efficacy and Safety of First-line Single-Agent Carboplatin vs Carboplatin Plus Paclitaxel for Vulnerable Older Adult Women With Ovarian Cancer: A GINECO/GCIG Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2021;7(6):853-861.

26. Fagotti A, Ferrandina G, Fanfani F, et al. A laparoscopy-based score to predict surgical outcome in patients with advanced ovarian carcinoma: a pilot study. Ann Surg Oncol. 2006;13(8):1156-1161.

27. Vergote I, Tropé CG, Amant F, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med. 2010;363(10):943-953.

28. Kehoe S, Hook J, Nankivell M, et al. Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2015;386(9990):249-257.

29. Fagotti A, Ferrandina MG, Vizzielli G, et al. Randomized trial of primary debulking surgery versus neoadjuvant chemotherapy for advanced epithelial ovarian cancer (SCORPION-NCT01461850). Int J Gynecol Cancer. 2020;30(11):1657-1664.

30. Onda T, Satoh T, Saito T, et al. Comparison of treatment invasiveness between upfront debulking surgery versus interval debulking surgery following neoadjuvant chemotherapy for stage III/IV ovarian, tubal, and peritoneal cancers in a phase III randomised trial: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG0602. Eur J Cancer. 2016;64:22-31.

31. Nick AM, Coleman RL, Ramirez PT, Sood AK. A framework for a personalized surgical approach to ovarian cancer. Nat Rev Clin Oncol. 2015;12(4):239-245.

32. Filis P, Mauri D, Markozannes G, Tolia M, Filis N, Tsilidis K. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) for the management of primary advanced and recurrent ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. ESMO Open. 2022;7(5):100586.

33. Lim MC, Chang SJ, Park B, et al. Survival After Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy and Primary or Interval Cytoreductive Surgery in Ovarian Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2022;157(5):374-383.

34. van Driel WJ, Koole SN, Sikorska K, et al. Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2018;378(3):230-240.

35. Rustin GJ, van der Burg ME, Griffin CL, et al. Early versus delayed treatment of relapsed ovarian cancer (MRC OV05/EORTC 55955): a randomised trial. Lancet. 2010;376(9747):1155-1163.

36. Yamamoto H, Hirasawa A. Homologous Recombination Deficiencies and Hereditary Tumors. Int J Mol Sci. 2021;23(1):348. Published 2021 Dec 29.

37. Lord CJ, Ashworth A. PARP inhibitors: Synthetic lethality in the clinic. Science. 2017;355(6330):1152-1158.

38. Moore K, Colombo N, Scambia G, et al. Maintenance Olaparib in Patients with Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2018;379(26):2495-2505.

39. Ray-Coquard I, Leary A, Pignata S, et al. Olaparib plus bevacizumab first-line maintenance in ovarian cancer: final overall survival results from the PAOLA-1/ENGOT-ov25 trial. Ann Oncol. 2023;34(8):681-692.

40. González-Martín A, Pothuri B, Vergote I, et al. Niraparib in Patients with Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2019;381(25):2391-2402.

41. Coleman RL, Fleming GF, Brady MF, et al. Veliparib with First-Line Chemotherapy and as Maintenance Therapy in Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2019;381(25):2403-2415.

42. LaFargue CJ, Dal Molin GZ, Sood AK, Coleman RL. Exploring and comparing adverse events between PARP inhibitors. Lancet Oncol. 2019;20(1):e15-e28.

43. Lee CW, Matulonis UA, Castells MC. Carboplatin hypersensitivity: a 6-h 12-step protocol effective in 35 desensitizations in patients with gynecological malignancies and mast cell/IgE-mediated reactions. Gynecol Oncol. 2004;95(2):370-376.

44. Lee CW, Matulonis UA, Castells MC. Rapid inpatient/outpatient desensitization for chemotherapy hypersensitivity: standard protocol effective in 57 patients for 255 courses. Gynecol Oncol. 2005;99(2):393-399.

45. Bristow RE, Puri I, Chi DS. Cytoreductive surgery for recurrent ovarian cancer: a meta-analysis. Gynecol Oncol. 2009;112(1):265-274.

46. Aghajanian C, Blank SV, Goff BA, et al. OCEANS: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab in patients with platinum-sensitive recurrent epithelial ovarian, primary peritoneal, or fallopian tube cancer. J Clin Oncol. 2012;30(17):2039-2045.

47. Coleman RL, Brady MF, Herzog TJ, et al. Bevacizumab and paclitaxel-carboplatin chemotherapy and secondary cytoreduction in recurrent, platinum-sensitive ovarian cancer (NRG Oncology/Gynecologic Oncology Group study GOG-0213): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(6):779-791.

48. Pujade-Lauraine E, Ledermann JA, Selle F, et al. Olaparib tablets as maintenance therapy in patients with platinum-sensitive, relapsed ovarian cancer and a BRCA1/2 mutation (SOLO2/ENGOT-Ov21): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(9):1274-1284.

49. Ledermann JA, Oza AM, Lorusso D, et al. Rucaparib for maintenance treatment of platinum-sensitive, recurrent ovarian carcinoma: Final results of the phase 3, randomized, placebo-controlled ARIEL3 trial. Eur J Cancer. 2025;225:115584.

50. Mirza MR, Monk BJ, Herrstedt J, et al. Niraparib Maintenance Therapy in Platinum-Sensitive, Recurrent Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2016;375(22):2154-2164.

51. Bax HJ, Chauhan J, Stavraka C, et al. Folate receptor alpha in ovarian cancer tissue and patient serum is associated with disease burden and treatment outcomes. Br J Cancer. 2023;128(2):342-353.

52. Pujade-Lauraine E, Hilpert F, Weber B, et al. Bevacizumab combined with chemotherapy for platinum-resistant recurrent ovarian cancer: The AURELIA open-label randomized phase III trial. J Clin Oncol. 2014;32(13):1302-1308.

53. Moore KN, Angelergues A, Konecny GE, et al. Mirvetuximab Soravtansine in FRα-Positive, Platinum-Resistant Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2023;389(23):2162-2174.

54. Matsuo K, Lin YG, Roman LD, Sood AK. Overcoming platinum resistance in ovarian carcinoma. Expert Opin Investig Drugs. 2010;19(11):1339-1354.

55. Chan JK, Tian C, Fleming GF, et al. The potential benefit of 6 vs. 3 cycles of chemotherapy in subsets of women with early-stage high-risk epithelial ovarian cancer: an exploratory analysis of a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2010;116(3):301-306.

56. Sato S, Itamochi H, Kigawa J, et al. Combination chemotherapy of oxaliplatin and 5-fluorouracil may be an effective regimen for mucinous adenocarcinoma of the ovary: a potential treatment strategy. Cancer Sci. 2009;100(3):546-551.

57. Gershenson DM, Bodurka DC, Coleman RL, Lu KH, Malpica A, Sun CC. Hormonal Maintenance Therapy for Women With Low-Grade Serous Cancer of the Ovary or Peritoneum. J Clin Oncol. 2017;35(10):1103-1111.

58. Gershenson DM, Miller A, Brady WE, et al. Trametinib versus standard of care in patients with recurrent low-grade serous ovarian cancer (GOG 281/LOGS): an international, randomised, open-label, multicentre, phase 2/3 trial. Lancet. 2022;399(10324):541-553.

59. Monk BJ, Grisham RN, Banerjee S, et al. MILO/ENGOT-ov11: Binimetinib Versus Physician's Choice Chemotherapy in Recurrent or Persistent Low-Grade Serous Carcinomas of the Ovary, Fallopian Tube, or Primary Peritoneum. J Clin Oncol. 2020;38(32):3753-3762.

60. Salama AKS, Li S, Macrae ER, et al. Dabrafenib and Trametinib in Patients With Tumors With BRAFV600E Mutations: Results of the NCI-MATCH Trial Subprotocol H. J Clin Oncol. 2020;38(33):3895-3904.

61. Gershenson DM, Morris M, Cangir A, et al. Treatment of malignant germ cell tumors of the ovary with bleomycin, etoposide, and cisplatin. J Clin Oncol. 1990;8(4):715-720.

62. Watson RA, De La Peña H, Tsakok MT, et al. Development of a best-practice clinical guideline for the use of bleomycin in the treatment of germ cell tumours in the UK. Br J Cancer. 2018;119(9):1044-1051.