第五章、晚期卵巢癌手術前的降期決策
發布日期：2026-03-30
傳統觀點認為，徹底減瘤是改善晚期卵巢癌預後的關鍵，因此初始減瘤手術 (Primary debulking surgery, PDS) 曾為首要目標。然而實證研究指出，針對病灶廣泛轉移的患者，優先進行術前輔助化療 (Neoadjuvant therapy) 能有效降低術後併發症，且不影響長期存活。因此精準評估患者應優先手術或化療，已成為臨床處置的關鍵決策。
不適合先手術條件：當患者腫瘤負荷過大、侵犯大血管，或生理狀況無法支撐6小時以上的大型手術時，先執行術前輔助化療以縮小腫瘤較為合適。
5.1 晚期卵巢癌手術合適性之判斷
5.1.1 初始減瘤手術合適性判斷
診斷精準度-CA-125/CEA比值：在決定採用術前輔助性化療前，必須排除腸胃道來源的癌症。建議檢查CA-125/CEA的比值。若比值> 25，則支持原發性卵巢來源，可進行術前輔助化療前；若比值偏低，應確認胃鏡與大腸鏡是否已完成檢查，以防誤診。
治療前診斷性腹腔鏡檢查：NCCN指引建議，在正式進入術前輔助化療或PDS(減瘤手術)前，應考慮對部分晚期患者進行腹腔鏡檢查，能精確地評估腹腔內的腫瘤負荷。[6]
Fagotti score：腹腔鏡檢查的結果，能協助判斷直接PDS之成功率高低。此評分評估七個部位。每部位分別評0分 (無/少量) 至2分 (廣泛)，分數越高手術成功率越低。[26]
表5.1.1 Fagotti Score [26]
| 評估部位 | 臨床徵象描述 (各項0-2分) |
| 腹腔內網膜 (Omentum) | 存在廣泛性網膜病變 (如: Omental cake) |
| 腹膜 (Peritoneum) | 廣泛性、粟粒性 (Miliary)，非局部性病灶 |
| 橫膈肌 (Diaphragm) | 出現融合性結節 (Confluent nodules)或廣泛侵襲性病變 |
| 腸繫膜 (Mesentery) | 腸繫膜根部受累，出現大結節或浸潤 |
| 腸道轉移 (Bowel) | 疾病廣泛分布，預期需進行腸切除手術 |
| 胃轉移 (Stomach) | 胃部表面出現肉眼可見之病灶 |
| 肝轉移 (Liver) | 肝臟表面存在轉移性疾病 |
Fagotti Score判斷：
|
|
5.2 術前輔助化療 (Neoadjuvant Therapy)
對於Stage IV的病患，尤其是伴有大量胸水或廣泛肝實質轉移者，術前輔助化療展現了與PDS相當的總存活率，且顯著降低了手術相關的併發症與死亡率。
5.2.1 術前輔助化療目標
術前輔助化療目標：縮小腫瘤體積、改善病患的生理狀態，進而提高後續間隔減瘤手術 (IDS) 達成理想減瘤 (殘留病灶直徑小於1公分，甚至無肉眼可見病灶R0) 的可能性。
建議術前輔助療法：仍是標準的PCb療法，但針對特定亞群 (如伴隨大量腹水的高齡患者) ，加入IP Cisplatin的術前化療也被證實能提高間隔減瘤手術的成功率。
5.2.2 術前輔助化療之多項實證研究
多個國際隨機試驗探討了先手術還是先化療的優劣。結果均證實晚期 (IIIC/ IV期) 卵巢癌患者適合先接受術前輔助化療，接著進行間隔減瘤手術 (IDS)，再完成術後輔助治療的方式，有助於減少手術併發症、術後短期死亡率。
EORTC 55971試驗納入晚期 (第IIIC/IV期) 卵巢癌患者，先接受術前輔助化療之後在接受手術；或是先手術的效果。結果顯示兩組mPFS與mOS相當，但先手術組別的術後28天內併發症與死亡率較高。因此針對此類患者，較建議使用術前輔助化療。[27]
另一項CHORUS試驗也證實類似的結果。兩組mPFS與mOS相當但手術組別的術後28天內併發症與死亡率較高。[28]
義大利的SCORPION試驗進一步證明，先執行術前輔助化療能顯著提升R0切除率，並降低術後復發率。[29]
而日本的JCOG0602則顯示，PDS組為了達成R0，常需進行肝切除、脾切除或大規模淋巴結摘除，這伴隨著極高的輸血率與體液流失。[30]
表5.2.2 術前輔助化療與PDS之關鍵試驗結果
| 試驗/對照組 | 試驗名稱 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| 術前化療3週期→IDS→術後化療3週期 vs. PDS→術後化療6週期 | EORTC 55971, phase III RCT [27] | 632位第IIIC/ IV期 病灶大且難以完全切除卵巢癌患者 | mPFS: 19 vs. 19個月 (HR: 1.00) mOS: 30 vs. 29個月 (HR: 0.98) 術後28天死亡率: 0.7% vs. 2.5% |
術前化療3週期→IDS→術後化療3週期 vs. PDS→術後化療6週期 |
CHORUS, phase III RCT [28] | 550位第IIIC/ IV期卵巢癌患者 | mOS: 24.1 vs. 22.6 (HR: 0.87) 術後28天第3/4級副作用或死亡: 6% vs. 14% (p=0.001)* |
術前化療→IDS→術後化療 vs. PDS→術後化療6週期 |
SCORPION, phase III RCT [29] | 171位第IIIC/ IV期卵巢癌患者 | R0切除: 77.0% vs. 47.6% (p=0.001)* 術後併發症: 7.6% vs. 25.9% (p=0.0001)* mPFS: 14 vs. 15個月 mOS: 43 vs. 41個月 |
術前化療→IDS→術後化療 vs. PDS→術後化療6週期 |
JCOG0602, phase III RCT [30] | 301第III/ IV期卵巢癌患者 | 需腹腔手術切除: 23.7% vs. 37.6% (p=0.012)* 需遠端病灶切除: 3.9% vs. 10.7% (p=0.027) |
HR: hazard ratio; GVS: geriatric vulnerability score; IDS: Interval debulking surgery; mOS: median overall survival; mPFS: median progression-free survival; RCT: randomized controlled trial.
5.3 間隔減瘤手術 (IDS) 的實施準則
間隔減瘤手術 (IDS, Interval debulking surgery) 時機：在完成3至4個週期的術前輔助化療後，若影像學或腫瘤標記顯示疾病穩定或縮小，則應進行IDS。
IDS的手術標準：與PDS相同，即盡力切除所有可見病灶，包括必要的腸道切除術以解除阻塞、橫膈膜腹膜剝離術，以及脾臟或部分肝臟切除。
R0切除與預後關聯：殘留病灶的大小是預測病患預後最強而有力的指標。歐洲隨機分派研究顯示，達成R0切除的病患mOS可達99.1個月，而殘留病灶介於0至1公分者為36.2個月 (p<0.0001)，大於1公分者僅29.6個月。[31]
5.4 腹腔內溫熱化療 (HIPEC)
腹腔內溫熱化療 (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, HIPEC)：在IDS手術過程中，將加溫至40至42.5度C的化療藥物 (通常為Cisplatin)，在腹腔內進行循環灌流，使其能徹底觸及各器官之間的縫隙。[32]
5.4.1 HIPEC的生理機制
HIPEC原理：高溫能增加細胞膜的通透性，使化療藥物更容易穿透腫瘤結節，並強化鉑類藥物與DNA的結合效果。此外高溫本身對癌細胞具有直接誘導凋亡的作用。
優點：僅需在手術結束後的當下進行單次給藥。此時腹膜表面已完全暴露，藥物能達到最佳的覆蓋效果。
5.4.2 HIPEC的實證研究
一項統合性分析納入6項RCT，共737位患者，針對HIPEC的療效進行評估。當HIPEC合併術前輔助化療與IDS時，療效最為顯著 (5年OS RR: 0.77; p=0.001)，顯著提升存活獲益。若未接受術前輔助化療，單純在手術中使用HIPEC則未觀察到顯著的存活優勢。故目前僅建議接受術前輔助化療與IDS患者，於IDS後進行腹腔溫熱化療。[32]
PDS後使用仍有爭議：韓國Lim等人研究顯示，PDS後進行HIPEC無法顯著延長mPFS或mOS。[33]
IDS後進行HIPEC之優勢：OVHIPEC試驗顯示IDS後進行HIPEC，能顯著延長mOS，降低復發率。且未增加顯著的3-4級併發症。[34]
HIPEC副作用：雖然部分研究顯示加入HIPEC，並未顯著提升副作用。但依然需注意：暫時性的腎功能損害、貧血與電解質紊亂 (如低鉀、低鈣)。需保病患在 HIPEC前後接受充分的靜脈輸液支持，以降低Cisplatin相關腎毒性。
表5.4 HIPEC相關試驗與安全性解析
| 試驗/對照組 | 試驗名稱 | 納入族群 | 關鍵結果 |
| PDS + HIPEC (Cisplatin 41.5 °C, 75 mg/m2, 90分鐘) vs. PDS | Lim et al. phase III RCT [33] | 184位第III/IV其期卵巢癌患者，於 PDS達成 < 1 cm 殘餘病灶 | mPFS: 19.8 vs. 18.8個月 (p=0.43) mOS: 69.5 vs. 61.3個月 (p=0.52) |
IDS + HIPEC (Cisplatin 100 mg/m²) vs. IDS only |
OVHIPEC, phase III RCT [34] | 245位經3週期術前化療且在IDS後< 1 cm 殘餘病灶之第III期卵巢癌患者 | mRFS: 14.2 vs. 10.7個月 (HR: 0.66; p=0.003)* mOS: 45.7 vs. 33.9個月 (0.67, p=0.02)* |
HIPEC: hyperthermic intraperitoneal chemotherapy; HR: hazard ratio; IDS: Interval debulking surgery; mOS: median overall survival; mPFS: median progression-free survival; mRFS: median recurrence-free survival; PDS: primary debulking surgery; RCT: randomized controlled trial.
整本手冊的 PDF 與重點簡報摘要在手冊首頁。