9.癌症類型和不同期別的詳細治療方案

治療的選擇和順序是根據癌症的類型、分期和分子特徵精心決定的。以下概述了NSCLC和SCLC的標準治療。

9.1 非小細胞肺癌（NSCLC）的治療

• 早期（I & II期）：

  • 主要治療：標準照護和最佳治癒機會是手術，其中肺葉切除是首選程序，以確保完全切除腫瘤和鄰近淋巴結 。  

  • 術後（輔助）治療：手術後，可能會建議進行額外治療，以消除任何殘留的微小癌細胞，並降低癌症復發的風險。

    • 對於IB-IIIA期病人，通常建議進行四個週期的輔助化療，通常使用以順鉑為基礎的組合療法 。  

    • 對於其腫瘤具有特定EGFR突變（外顯子19缺失或L858R）的病人，術後每日服用標靶治療藥物osimertinib長達三年，已被證明能顯著改善預後包括長期存活 。  

  • 非手術選項：對於患有小型、早期腫瘤但身體狀況不適合手術的病人，立體定位放射治療（SBRT）是一種非常有效的替代方案 。

• 局部晚期（IIIA-IIIB期）：

  • 此分期情況複雜，需要多科團隊的合作，因為癌症已在胸腔內擴散，但尚未轉移到遠處。

  • 不可切除疾病的標準治療：對於腫瘤無法手術切除的病人，決定性的治療是同步化學放射治療——即同時給予化學治療和放射治療 。這是一種要求嚴格但可能治癒的方案。  

  • 鞏固性免疫治療：在完成化學放射治療後，疾病未惡化的病人將接受為期一年的免疫治療藥物durvalumab (Imfinzi)。這已成為顯著提高存活率的標準照護 。  

  • 術前（新輔助）治療：在某些可切除的III期癌症病例中，治療會在手術前進行，以縮小腫瘤並治療微小病灶。常見的方案是化學治療與免疫治療藥物nivolumab 或 pembrolizumab的組合 。  

• 轉移性（IV期）：

• 在此分期，癌症已擴散到遠處，治療是全身性的，目標是控制疾病、改善生活品質和延長存活期。治療選擇完全由腫瘤的生物標記概況決定 。  

• 非鱗狀非小細胞肺癌如果發現驅動突變（例如，EGFR、ALK、ROS1等）：第一線治療是專門設計用來抑制該突變的標靶治療藥物。這通常是每日服用的藥丸，對這些病人而言，比化療更有效且耐受性更好 。  

• 鱗狀細胞癌或非鱗狀小細胞肺癌未發現驅動突變：治療基於腫瘤的PD-L1表達水平。

  • 高表現PD-L1（TPS≥50%）：標準可接受單一藥物免疫治療如pembrolizumab (Keytruda)，或加上化學治療獲得更好腫瘤反應及疾病穩定期。綜觀以化療副作用耐受性與療效做綜合考慮。  

  • 中表現PD-L1（TPS 1-49%）: 建議處方是化療加上免疫治療，若有副作用或體況考量才考慮單一藥物免疫治療。

  • 低或陰性PD-L1（TPS <1%）：標準的第一線治療是化學治療與免疫治療或雙免疫加化療的組合（例如，carboplatin、pemetrexed和pembrolizumab 或 Nivolumab + Ipilimumab）。  

9.2小細胞肺癌（SCLC）的治療

• 侷限期：

  • 標準照護：具有治癒意圖的主要治療是同步化學放射治療。這包括化學治療（通常是etoposide加上鉑類藥物如cisplatin或carboplatin）與針對胸部腫瘤的放射治療同時進行 。  

  • 腦部預防性治療：SCLC有很高的腦部擴散傾向。對於癌症對初始治療反應良好的病人，通常建議進行預防性腦部放射治療（PCI）—對整個腦部進行低劑量放射，以殺死任何可能已轉移到那裡的微小癌細胞，並預防未來的腦轉移 。  

  • 手術的角色：手術極少用於SCLC。僅在極少數情況下，即一個非常小的單一腫瘤且無淋巴結侵犯時才會考慮，且術後會接著進行化療和放療 。  

• 擴散期：

  • 標準照護：由於癌症已廣泛擴散，目標是全身性控制。標準的第一線治療是化學治療（etoposide和鉑類藥物）加上一種免疫治療藥物，atezolizumab (Tecentriq)或durvalumab (Imfinzi)的組合 。  

  • 緩和性放射治療：在此分期，放射治療不用於治癒目的，但對於緩解症狀非常有效。它可用於縮小引起呼吸問題的胸部腫瘤，或針對骨骼或腦部的疼痛性轉移灶 。  

9.3 小分子口服標靶治療方案：根據基因突變用藥

• 對於EGFR陽性肺癌：

  • 主要使用稱為EGFR酪胺酸激酶抑制劑（TKIs）的藥物治療，這些是口服藥丸，可阻斷過度活躍的EGFR蛋白 。  

  • 常見突變的第一線治療：對於最常見的EGFR突變（外顯子19缺失和L858R），第三代TKI osimertinib (Tagrisso)是首選的第一線治療。它非常有效，並且能很好地穿透腦部，這對於控制或預防腦轉移很重要 。較舊代的TKIs如gefitinib、erlotinib和afatinib也是選項 。  

  • 對於EGFR外顯子20插入突變：這是一種較罕見的EGFR突變類型，對大多數標準EGFR TKIs具有內在抗藥性。對這些病人的標準治療是標靶抗體amivantamab與化療的組合 。  

• 對於ALK陽性肺癌：

  • 這些癌症由ALK基因的重排驅動，並使用ALK抑制劑（也是TKIs）治療 。  

  • 第一線治療：第一代藥物crizotinib已在很大程度上被更有效且在腦部活性更好的第二代和第三代抑制劑所取代 。目前的標準照護第一線選項包括 alectinib (Alecensa)、brigatinib (Alunbrig)和lorlatinib (Lorbrena) 。  

• 對於ROS1陽性肺癌：

  • ROS1重排的肺癌使用ROS1抑制劑治療。有幾種藥物在這一罕見的NSCLC亞群中顯示出高效力 。  

  • 已核准的第一線選項：FDA核准的第一線治療藥物包括crizotinib (Xalkori)、entrectinib (Rozlytrek)和較新的藥物repotrectinib (Augtyro) 。它們之間的選擇可能受到藥物治療腦轉移的能力及其特定副作用概況等因素的影響 。  

• 對於KRAS G12C陽性肺癌：

  • 針對KRAS G12C突變的藥物開發，對於一個長期被認為「不可靶向」的目標來說，是一項里程碑式的成就 。  

  • 第二線治療：目前，這些抑制劑被核准用於癌症在接受至少一次先前全身性治療（如化療和/或免疫治療）後惡化的病人 。  

  • 已核准的藥物：兩種已核准的KRAS G12C抑制劑是sotorasib (Lumakras)和adagrasib (Krazati) 。

9.4免疫治療方案

• PD-1/PD-L1抑制劑：這些藥物構成了肺癌免疫治療的骨幹。它們通過阻斷T細胞上的PD-1受體與腫瘤細胞上的PD-L1蛋白之間的相互作用，從而「釋放免疫系統的煞車」。  

  • PD-1抑制劑：Pembrolizumab (Keytruda)、Nivolumab (Opdivo)、Cemiplimab (Libtayo) 。  

  • PD-L1抑制劑：Atezolizumab (Tecentriq)、Durvalumab (Imfinzi) 。  

免疫治療作為晚期NSCLC的第一線治療：

• 對於沒有可靶向驅動突變的病人，PD-L1水平是第一線治療的關鍵決定因素。

• 如果PD-L1表達高（≥50%），使用pembrolizumab單一療法（單獨免疫治療）是一個標準選項。這讓病人能夠在避免化療毒性的同時，獲得持久的反應 。  

• 如果PD-L1表達低（<50%或無），標準方法是將化療與免疫治療藥物（例如，pembrolizumab或atezolizumab）結合。化療提供初步的快速腫瘤殺傷，而免疫治療則致力於產生更持久、長期的免疫反應 。  

• 組合免疫治療：

  • 在某些情況下，會組合兩種不同類型的檢查點抑制劑。對於某些晚期NSCLC病人，可能會使用PD-1抑制劑（nivolumab）和CTLA-4抑制劑（ipilimumab）的組合，有時還會加上一個有限療程的化療 。這種雙重阻斷可以刺激更強大的免疫反應，但同時也帶來更高的免疫相關副作用風險 。

無可標靶驅動基因突變的轉移性非小細胞肺癌第一線治療推薦方案總結

9.5雙特異性抗體方案

• Amivantamab作為一種雙重受體阻斷劑。針對非小細胞肺癌中的關鍵致癌驅動因子EGFR和MET，這種雙重抑制對於那些透過MET擴增而對EGFR靶向治療產生抗藥性的腫瘤尤為重要。

  • 一線治療：Amivantamab與carboplatin和pemetrexed化療聯合使用。

  • 二線（及以上）治療：Amivantamab作為單一療法，用於經含鉑化療後疾病惡化的病人。

  • 此外，amivantamab與TKI藥物lazertinib聯合使用，也獲准用於帶有較常見的致敏性EGFR突變（外顯子19缺失或外顯子21 L858R取代）的NSCLC患者的一線治療 。  

• Tarlatamab則為頑固性小細胞肺癌帶來了一種新穎的免疫治療方法。DLL3是一種通常位於細胞內的蛋白質，但在超過85%的SCLC腫瘤細胞表面異常高表達，而在健康成人組織中表達極少或無 。另一端臂則與病人自體細胞毒性T淋巴結合。利用自己的免疫細胞來攻擊帶有DLL3的小細胞肺癌。

  • 用於經含鉑化療後疾病惡化的成人廣泛期小細胞肺癌（ES-SCLC） 。此項核准為預後極差且在一線治療後，有效治療方案非常有限的病人群體提供了一種新穎的治療選擇。

9.6抗體藥物複合體

ADC已為肺癌帶來兩項重要的核准，兩者均基於相同的先進deruxtecan藥物技術，但針對不同的腫瘤抗原。這突顯了ADC方法的模組化特性，允許透過改變抗體來靶向不同的病人群體，同時利用一套經過驗證的細胞毒性遞送系統。

• Trastuzumab deruxtecan對腫瘤帶有活化型HER2 (ERBB2)突變，且曾接受過全身性治療的成人不可切除或轉移性NSCLC 。此項核准是一個里程碑事件，因為它確立了針對這一特定NSCLC分子亞型的首個獲准的靶向治療 。

• Datopotamab deruxtecan加速核准 。它是首個獲准用於肺癌的TROP2靶向療法 。具體適應症為治療曾接受過EGFR靶向治療和含鉑化療的成人局部晚期或轉移性EGFR突變NSCLC 。這解決了那些對靶向治療和標準化療均產生抗藥性的病人。