第三章、局部RCC的治療原則

局部RCC的治療目標在於根除腫瘤同時最大化保留腎功能。治療決策應基於腫瘤分期、解剖位置、患者共病症及預期壽命進行個別化考量。⁽¹⁾

3.1 原發處手術治療：根治性 vs. 部分腎切除

根治性腎切除術仍是黃金標準。

3.1.1 根治性腎切除術 (Radical Nephrectomy, RN):

• 定義: 切除患側腎臟、腎周脂肪、Gerota筋膜，視情況切除腎上腺及淋巴結。

• 適應症: 腫瘤體積巨大、侵犯下腔靜脈 (IVC thrombus) 、或因腫瘤位置無法技術性執行部分腎切除者。

• 術式分類: 腹腔鏡 (Laparoscopic) 或機器人輔助 (Robotic) 在腫瘤學預後上與開腹手術相當，且復原較快，為標準術式。

3.1.2 腎元保留手術/部分腎切除術 (Partial Nephrectomy, PN):

• 適應症擴展: 最初僅用於單腎、雙側腫瘤或腎功能不全患者 (絕對適應症) 。現已成為T1a (<4 cm) 及T1b (4-7 cm) 期腫瘤的首選治療，只要技術上可行且能保留足夠腎功能。

• 臨床優勢: 與RN相比，PN能顯著降低術後CKD的發生率，並與較低的心血管併發症及總體死亡率相關。

• 技術標準: 目標是完整切除腫瘤 (陰性邊緣) 並將熱缺血時間 (Warm Ischemia Time) 控制在理想範圍內 (通常建議 < 25-30分鐘) 。

3.2 淋巴結清除術 (Lymph Node Dissection, LND)

關於LND的治療價值，醫學界長期存在爭議。EORTC 30881試驗提供了關鍵的實證基礎，目前僅建議術前影像發現淋巴結腫大，或術中觸診發現異常時，才建議進行LND。⁽⁸⁾

3.3 腎上腺切除 (Adrenalectomy)

同側腎上腺切除並非所有根治性手術的必要步驟。

• 保留建議: 若術前CT/MRI顯示腎上腺外觀正常，且腫瘤未直接侵犯腎上腺，應予以保留。

• 考慮切除狀況: 針對巨大的上極腫瘤或影像學異常的腎上腺，應考慮切除。

3.4 主動監測 (Active Surveillance)

主動監測亦為標準選項之一，特別是針對小型腎腫瘤 (< 4 cm) 。

• 理論基礎：多項研究 (如DISSRM登錄研究) 顯示，許多小型偶發性腎腫瘤生長緩慢 (平均生長速率約 0.3 cm/年) ，且轉移風險極低 (<2%) 。

• 適用族群：預期壽命有限、手術風險高 (高齡或多重共病) 、腫瘤 <3-4 cm的患者。

• 執行方式：透過定期 (如每3-6個月) 腹部影像監控腫瘤大小與生長速率。若腫瘤快速生長 (如 >0.5 cm/年) 或體積超過3-4 cm，則啟動延遲性介入治療。

3.5 消融技術 (Ablative Techniques)

包括冷凍治療 (Cryotherapy) 與射頻消融 (Radiofrequency Ablation, RFA) 。

• 定位: 作為不適合手術之T1a期患者的替代療法。

• 比較: 與手術相比，消融治療的局部復發率略高，可能需要二次治療，但併發症較少且腎功能保存較佳。術前必須進行切片以確診。

3.6 RCC早期局部處置建議

3.6.1 第一期 (Stage I)

• T1a (≤4 cm): 首選部分腎切除術 (PN)。替代療法包括主動監測 (適合高齡/共病者) 或消融治療。根治性切除僅在PN技術不可行時考慮。

• T1b (4-7 cm): 首選部分腎切除術 (PN) (若技術可行)。若腫瘤位置複雜，根治性切除 (RN) 亦為標準選項。

3.6.2 第二期 (Stage II) 與第三期 (Stage III)

• 主要治療: 根治性腎切除術 (RN) 是標準治療。

• 部分腎切除的角色: 對於T2或T3a腫瘤，若解剖位置允許且有強烈保留腎功能的需求 (如孤立腎)，在經驗豐富的醫學中心可考慮執行PN，但需確保切除邊緣陰性。