第七章、非透明細胞腎細胞癌 (nccRCC) 的全身性治療
發布日期：2026-01-24
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非透明細胞腎細胞癌 (nccRCC) 並非單一疾病，而是在組織學、遺傳學及臨床表現上極具異質性的惡性腫瘤，約占所有腎細胞癌的15-20%。其亞型包括乳頭狀腎細胞癌 、難染細胞癌、集尿管癌 、髓質癌以及未分類的腎細胞癌。(1)
由於過往大多數腎癌的第三期臨床試驗針對透明細胞癌，導致nccRCC的標準治療證據等級相對較低。然而隨著對分子生物學的理解加深 (例如MET通路在乳頭狀腎癌中的角色) ，NCCN指引已開始針對不同亞型提供更具特異性的建議。
7.1 nccRCC治療原則與首選療法 (Preferred Regimens)
對於復發或第IV期的nccRCC患者，NCCN指引建議優先參與臨床試驗。因為目前尚無單一藥物對所有nccRCC亞型均展現出如ccRCC般的壓倒性療效。若無法參與臨床試驗，則依據風險分層與組織型態選擇藥物。建議的首選療法如下：
參與臨床試驗 (Clinical Trial)
Cabozantinib (Category 2A)
Lenvatinib + Pembrolizumab (Category 2A)
Cabozantinib + Nivolumab (Category 2A)
以下詳細解析各療法的樞紐試驗數據與臨床意義。(試驗詳細結果詳見表7.1)
7.1.1 臨床試驗 (Clinical Trial)
臨床解讀：由於nccRCC的異質性，標準治療的效果往往不如預期。如，集尿管癌的生物行為更接近泌尿上皮癌，而乳頭狀腎癌則常涉及MET基因突變。因此，鼓勵患者進入針對特定分子標靶的試驗是改善預後的關鍵。
7.1.2 Cabozantinib-Category 2A (28)
藥理機制：Cabozantinib能同時抑制VEGFR、MET及AXL。
乳頭狀腎癌 (尤其是第一型)特性： 由於常表現出MET原癌基因的擴增或突變，Cabozantinib對MET的抑制作用使其成為邏輯上的首選。
試驗證據：基於SWOG 1500 (PAPMET) 試驗結果，Cabozantinib在PFS上優於Sunitinib，確立了其作為 nccRCC (特別是乳頭狀亞型) 首選治療的地位。此試驗是nccRCC治療史上的里程碑。且單純抑制MET (如: Savolitinib) 的效果不彰。
7.1.3 Lenvatinib + Pembrolizumab- Category 2A (29)
藥理機制：結合了強效的VEGFR/FGFR抑制劑與PD-1免疫檢查點抑制劑 。
試驗證據：KEYNOTE-B61單臂第二期試驗證實此聯合療法可達50% ORR，顯示出免疫靶向聯合療法在nccRCC的潛力，特別是對於體能狀態良好的患者。
7.1.4 Cabozantinib + Nivolumab- Category 2A (30)
藥理機制： 結合MET/VEGFR抑制與PD-1阻斷。
試驗證據：第二期試驗 (NCT03635892) 證實此聯合療法可達48% ORR，12.5個月的mPFS以及28個月的 mOS。這為nccRCC患者提供了另一個強有力的選擇。
表7.1 nccRCC一線首選療法關鍵試驗結果
| 試驗名稱 | 納入族群 | 試驗 & 對照組 | 關鍵結果 |
|---|---|---|---|
| SWOG 1500 (PAPMET), phase II RCT (28) | 152位轉移性乳頭狀腎癌 允許接受過一線治療 | Cabozantinib (60 mg/d) (Crizotinib, Savolitinib 組因無效提前終止) vs. Sunitinib | mPFS: 9.0 vs. 5.6個月 (HR: 0.60; p=0.019) ORR: 23% vs. 4% OS: 21.5 vs. 17.3個月 (無統計顯著差異) |
| KEYNOTE-B61, phase II trial (29) | 158位未經治療的第 IV 期 nccRCC 患者 | Lenvatinib (20 mg QD) + Pembrolizumab (400 mg Q6W) | ORR: 50% |
| NCT03635892, phase II trial (30) | 47位未經治療或經一線 TKI 治療的第IV期 nccRCC 患者 | Cabozantinib (40 mg QD) + Nivolumab (240 mg Q2W) | ORR: 48% mPFS: 12.5個月 mOS: 28個月 |
HR: hazard ratio; nccRCC: non-clear cell renal cell carcinoma; mOS: median overall survival; mPFS: median progression-free survival; ORR: objective response rate;; RCT: randomized controlled trial.
7.2 其他推薦療法 (Other Recommended Regimens)
當首選療法不可行、患者有禁忌症，或考慮藥物可及性時，可考慮以下療法：
Sunitinib：曾是標準治療，但因SWOG 1500試驗顯示其療效劣於Cabozantinib，地位已降級。(28) (Category 2A)
Pembrolizumab單藥： KEYNOTE-427 Cohort B試驗顯示對於不適合接受 TKI (因副作用如高血壓、腹瀉) 的患者，能達到26.7% ORR，與28.9個月的mOS。是一個耐受性較佳的選擇。(31) (Category 2A)
Nivolumab： 作為後線治療或單藥選擇。
Ipilimumab + Nivolumab：CheckMate 920試驗納入52位nccRCC患者，雖然反應率 僅約20%低於ccRCC，但在特定亞型 (如帶有肉瘤樣變化) 或未分類RCC中仍具重要角色。(32) (Category 2B)
7.3 特定情況下的適用療法 (Useful in Certain Circumstances)
Axitinib：用於需要快速反應或作為後線治療。
Everolimus：mTOR抑制劑，歷史上基於ASPEN/ESPN試驗結果，於nccRCC的療效劣於Sunitinib。但於難染細胞癌或更後線治療，仍有一定角色。(33)(34)
表7.2 nccRCC其他推薦療法與特定情況適用療法之關鍵試驗結果
| 試驗名稱 | 納入族群 | 試驗 & 對照組 | 關鍵結果 |
|---|---|---|---|
| KEYNOTE-427 (Cohort B) (31) | 165位不適合接受TKI的 nccRCC 患者 | Pembrolizumab (200 mg Q3W) | ORR: 26.7% mOS: 28.9個月 |
| CheckMate 920 (Phase IIIb/IV) (32) | 52位晚期nccRCC 患者(排除純肉瘤樣) | Nivolumab + Ipilimumab (4劑後以 Nivo 維持) | ORR: 19.6% mPFS: 3.7個月 mOS: 21.2個月 |
| ASPEN / ESPN (Phase II RCT) (33) (34) | 共 216位轉移性 nccRCC 患者 | Sunitinib vs. Everolimus |
[ASPEN] mPFS: 8.3 vs. 5.6個月 (HR: 0.71; p=0.16) mPFS: 6.1 vs. 4.1個月 (p=0.6) |
HR: hazard ratio; nccRCC: non-clear cell renal cell carcinoma; mOS: median overall survival; mPFS: median progression-free survival; ORR: objective response rate;; RCT: randomized controlled trial.
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