第八章、第四期疾病的追蹤建議與支持性照護
發布日期：2026-01-24
對於無法手術切除的第四期或復發性腎癌患者，治療目標轉為延長存活期與維持生活品質。追蹤策略需高度個人化，並依據所接受的全身性治療種類進行調整。(1)
8.1 臨床追蹤與影像學監測
臨床追蹤頻率：對於正在接受全身性治療 (如TKI或免疫治療) 的患者，建議每6至16週 (約1.5至4個月) 進行一次詳細的病史詢問與理學檢查。
腹部與骨盆CT (需含顯影劑) 或MRI：建議每6至16週進行一次。這是評估內臟轉移 (肝、淋巴結) 的主要手段。
胸部CT：建議每6至16週進行一次，因為肺部是腎癌最常見的轉移部位。
腦部：不建議常規篩檢，除非患者出現神經學症狀 (如頭痛、肢體無力、意識改變) 。但若初診斷時已有廣泛轉移，基準點的腦部MRI是合理的。
Bone Scan：僅在患者出現骨痛或ALP升高時進行 。
8.2 晚期腎癌的支持性照護
支持性照護並非放棄治療，而是與抗癌治療並行，旨在最大化患者的生存品質。對於晚期腎癌，骨轉移的處理尤為關鍵。
8.2.1 骨轉移管理 (Bone Metastasis Management)
腎癌的骨轉移通常是溶骨性 (lytic) 的，極易造成病理性骨折與脊髓壓迫。(1)
藥物治療：對於有骨轉移的患者，若CrCl ≥ 30 mL/min，強烈建議開始使用雙磷酸鹽類 (如Zoledronic acid) 或RANKL抑制劑 (如Denosumab)。
注意：使用這些藥物前必須進行口腔檢查以預防顎骨壞死 (ONJ) 。必須併用鈣片與維生素D以預防低血鈣。
放射治療： 對於引起疼痛的骨病灶或有骨折風險的承重骨，姑息性放射治療 (Palliative RT) 是標準處置。
8.3.2 中樞神經系統 (CNS) 轉移
對於少量腦轉移，手術切除或立體定位放射手術 (Stereotactic Radiosurgery, SRS) 優於全腦放射 (WBRT, Whole Brain Radiotherapy)。
全身性治療中，Cabozantinib顯示出較佳的顱內穿透力與控制率，可作為腦轉移患者的優先考量。
8.2.3 疼痛與症狀控制
由跨領域團隊 (安寧緩和科、疼痛科) 早期介入，積極管理癌因性疼痛，對於提升患者對抗癌藥物的耐受性至關重要。
8.3 藥物相關副作用照護
8.3.1 抗VEGFR TKI藥物
抗VEGFR標靶藥物副作用機制：(35)
VEFGR訊息傳遞路徑：VEGF抑制劑引發的副作用，與其對VEGFA和VEGFR2的親和力密切相關。最主要的毒性形式是血管毒性，與微血管的損傷，再進一步影響到各器官功能。如血管微環境的退化與黏膜營養的缺乏，會對腸道黏膜造成負面影響。
VEGF抑制劑會干擾以下血管生理功能：
血管張力調節：影響NO的產生來干擾血管張力，NO是調節血管舒張的關鍵分子。
微血管灌流與密度： 導致小動脈與微血管減少，這種減少會導致周邊阻力增加。
內皮細胞的生理生存與增殖： 使現有的血管變得更加脆弱且容易受損。
內皮細胞的修復與更替： 抑制內皮細胞對微創傷的再生反應；當內皮下膠原蛋白曝露時，會進而活化凝血反應。
腎臟過濾屏障： 影響由腎臟腎絲球微血管內皮細胞所控制的通透性。
組織修復與傷口癒合： 抑制受損組織的正常修復過程。
而VEGF抑制劑與個別副作用之關聯，詳細列於下表8.3。
表8.3.1-1 VEGF抑制劑之副作用機制與臨床表現(35)
| 副作用 | 機制 | 臨床表現 |
| 高血壓 | VEGF/VEGFR路徑受干擾導致內皮功能障礙與血管收縮 | 血壓升高、頭痛、頭暈、視覺異常 |
| 蛋白尿 | 抑制VEGF-A改變腎絲球通透性，導致蛋白與液體流失 | 泡泡尿、周邊組織水腫 |
| 血栓栓塞事件 | VEGF/VEGFR路徑受干擾，引起內皮細胞損傷活化凝血 | 深層靜脈血栓 (腿部腫痛)、肺栓塞 (胸痛、呼吸困難) 或中風 |
| 心臟毒性 | 抑制VEGF-A損害心肌細胞，抑制 hERG通道影響電生理 | 心衰竭症狀 (疲勞、活動後喘)、心悸、心電圖QT間期延長 |
| 出血 | 血管完整性受損，導致異常通透性與脆性增加 | 鼻血、咳血、血尿、腸胃道出血或皮下瘀青 |
| 腸道穿孔 | 微循環受阻，導致黏膜壞死或血栓，削弱黏膜壁強度 | 急性腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉、發燒 |
| 鼻中隔穿孔 | 慢性鼻塞、反覆鼻血、鼻部塌陷 | |
| 胃腸道毒性 | 黏膜血流減少導致缺血性發炎與損傷 | 腹瀉、腹痛、噁心嘔吐、黏膜炎 |
| 皮膚毒性 | 與VEGF影響皮膚血流及血管通透性相關 | 手足皮膚反應 (紅腫、脫皮、刺痛) 、皮疹、毛髮顏色改變 |
| 甲狀腺功能低下 | 直接對甲狀腺濾泡產生毒性並改變腺體內血管 | 畏寒、體重增加、便秘、脈搏變慢、反應遲鈍 |
| 虛弱與疲勞 | 由甲狀腺功能低下、心肌受損、脫水或食慾不振共同引起 | 全身無力、體力明顯下降、日常活動耐受度變差 |
| 食慾不振 | 涉及中樞神經系統與神經內分泌信號對食慾調節的改變 | 食慾下降、進食量顯著減少、體重減輕 |
| 可逆性後腦病變 (RPLS) | 增加血腦屏障通透性，導致腦水腫 | 劇烈頭痛、癲癇發作、視覺障礙、意識模糊或嗜睡 |
手足皮膚反應: Hand-foot skin reaction (HFSR)
表8.3.1-2 VEGF抑制劑之副作用管理(35)
| 毒性反應 | 停藥標準與建議 | 關鍵藥物與介入 |
| 高血壓 | 第2或3級高血壓時應暫時停藥，直到BP恢復至基準值或低於 160/100 mmHg。在一個月後BP仍控制不佳應考慮停藥 高血壓急症 (DBP > 150 mmHg) 時必須永久停藥 |
介入：戒菸、減重、處理高血脂。 藥物：首選ACEI或ARB 。 監測：停藥後需每月監測血壓至少 4-6 個月。 |
| 蛋白尿 | 24小時尿蛋白 > 2 g時建議暫時停藥，降至2 g以下後可恢復 腎病症候群 (24小時尿蛋白 > 3.5 g) 時建議停藥 |
介入：控制血壓、戒菸、減重 藥物：ACEI或ARB以降低嚴重度 |
| 血栓栓塞 | 新發深層靜脈血栓或肺栓塞 (3或4 級)：暫停治療至少兩週 。 4級靜脈血栓：建議永久停藥 治療時動脈血栓：建議永久停藥 |
預防：低劑量阿斯匹靈 (< 325 mg) 治療：首選LMWH |
| 心臟毒性 | 出現症狀或LVEF < 50%時，建議暫停治療 未受控的心臟病或LVEF < 50%者不建議開始治療 |
介入：腫瘤科與心臟科聯合評估、戒菸、減重 藥物：Beta受體阻斷劑、ACEI、ARB、利尿劑 |
| 出血 | 輕微病例：考慮調整劑量或暫時停藥 嚴重病例：需依出血部位決定停藥 |
藥物：給予止血劑 嚴重處置：支持性措施、介入放射學或外科手術 |
| 腸道與鼻中隔穿孔 | 一旦出現黏膜穿孔或潰瘍，必須停止VEGFi治療 | 預防：避免長期使用 NSAID。 處置：疑似腸穿孔應在72小時內進行立位腹部X光並考慮手術 。 |
| 皮膚毒性 | 毒性超過2級或更高時，視病情暫時暫停或永久停藥 | 預防：皮膚護理與保濕 治療：外用皮質類固醇、口服抗組織胺 |
| 後腦病變症候群 | 識別後應立即暫停VEGFi治療 | 介入：強制轉診至神經科醫師 。 照護：處理頭痛與癲癇的支持療法 |
| 甲狀腺功能低下 | 依嚴重度與替代療法效果，可能需調整劑量或停藥 | 藥物：Levothyroxine替代療法 監測：每月定期監測甲狀腺功能，必要時轉診內分泌科 。 |
| 胃腸道毒性與食慾不振 | 嚴重食慾不振顯著影響生活品質時，考慮調整劑量或停藥 | 藥物：5-HT3 拮抗劑 (止吐)、止瀉劑、SSRI (處理食慾不振) 介入：營養師與心理師支援。 |
8.3.2 免疫檢查點抑制劑 (Pembrolizumab, Nivolumab, Ipilimumab)
免疫相關不良反應 (irAEs)：這是由於免疫系統過度活化攻擊正常組織。
護理重點：詢問患者是否有新發生的皮疹、腹瀉 (次數增加) 、呼吸急促 (肺炎徵兆) 或異常疲倦 (甲狀腺/垂體功能低下)。(詳見免疫治療副作用評估與處理指引)
處置原則：輕度 (Grade 1) 通常可繼續治療；中度 (Grade 2) 需暫停並給予類固醇；重度 (Grade 3-4) 需永久停藥並使用高劑量類固醇 (如 Prednisolone 1-2 mg/kg)。
8.3.3 Belzutifan (HIF-2α抑制劑)
貧血：發生率極高 (>90%) 。因藥物抑制EPO生成。需定期監測血紅素，必要時可能需輸血或使用EPO刺激劑 (但在癌症患者中使用EPO需謹慎) 。
低血氧：教導患者若出現呼吸困難需立即回診，監測 SpO2。
整本手冊的 PDF 與重點簡報摘要在手冊首頁。