第四章、術後輔助治療與追蹤
發布日期：2026-01-24
對於手術完全切除後的早期RCC患者，復發風險為20~30%，復發時間大多位於1-2年之間，3年以上才復發的比例很少。
而高風險腎癌病患 (如 pT3, pT4, 或 N+)，術後復發風險可達30-50%。過去十年間，醫學界致力於尋找有效的輔助治療，經歷了標靶藥物 (TKIs) 的多次失敗，終於在免疫檢查點抑制劑 (ICI)-pembrolizumab上取得突破。
4.1 術後輔助性 VEGFR 標靶藥物 (TKIs) 的探索與挫敗
多項大型第三期臨床試驗評估了TKIs在輔助治療的角色，但結果多為陰性或具爭議性。
S-TRAC試驗是唯一顯示TKI具有DFS獲益的輔助試驗，這可能歸因於高風險篩選與較高的藥物劑量。但由於缺乏OS獲益且副作用顯著NCCN指引僅列為Category 3 臨床使用需極為審慎。
其他ASSURE、PROTECT、ATLAS試驗陸續證實各項TKI如Sunitinib、Sorafenib、Pazopanib與Axitinib於RCC的輔助治療沒有顯著助益 (DFS及OS皆無)。
表4.1 術後輔助性 VEGFR 標靶藥物 (TKIs) 之關鍵試驗結果
| 試驗名稱 | 納入族群 | 試驗 & 對照組 | 關鍵結果 |
|---|---|---|---|
| ASSURE phase III RCT (9) | 1,943名局限性高風險RCC (pT1b G3-4, pT2-4, 或 N+) | Sunitinib vs. Sorafenib vs. 安慰劑 |
mDFS: 5.8 vs 6.1 vs 6.6個月副作用比例高 大量患者減量或中斷治療 |
| S-TRAC phase III RCT (10) | 615位高風險ccRCC術後患者 主要為pT3或N+ | Sunitinib (50mg/d, 4週服/2週休，持續一年) vs. 安慰劑 | mDFS: 6.8年 vs 5.6年 (HR: 0.76, p=0.03) OS無顯著差異 三級以上AEs: 63.4% |
| PROTECT phase III RCT (11) | 1,538名pT2 (high grade) 或 ≥ pT3之ccRCC 術後患者 | Pazopanib (600 mg) vs. 安慰劑 | DFS: (HR: 0.86, p=0.16) |
| ATLAS phase III RCT (12) | 724名 ≥ pT2或N+之ccRCC 術後患者 | Axitinib (5 mg BID，給予三年) vs. 安慰劑 | 試驗提前終止 DFS: (HR: 0.87, p=0.32) |
ccRCC: clear cell renal cell carcinoma; DFS: disease-free survival; HR: hazard ratio; OS: overall survival; RCT: randomized controlled trial.
4.2 術後輔助性免疫療法的突破
KEYNOTE-564 試驗是目前唯一證實能顯著改善DFS並具備OS獲益的術後輔助治療研究。此里程碑式的結果徹底翻轉了腎癌術後輔助治療的臨床準則，奠定了RCC免疫輔助療法的核心地位。憑藉其 Category 1 實證數據，NCCN 指引已將 Pembrolizumab 列為高風險 ccRCC 患者術後輔助治療的標準方案。
| 試驗名稱 | KEYNOTE-564, phase III, RCT (13) |
| 納入族群 | 994位中高風險至高風險的ccRCC患者，包括： Pt2 Grade 4或肉瘤樣分化、Pt3或更高、淋巴結陽性 (N+)、M1 NED (診斷時有轉移，但已完全切除原發與轉移灶，無殘留疾病) |
| 試驗/對照組 | Pembrolizumab (200 mg Q3W, 至多17 週期/約一年) vs. 安慰劑 |
| 關鍵結果 | 30個月DFS：77.3% vs. 68.1% (HR :0.68, P=0.002) 4年OS: 91.2% vs 86.0% (HR: 0.62, P=0.005) 安全性: 約32.4%患者發生3級以上 (含) 不良反應 |
4.3 術後追蹤 (Follow-up)
術後追蹤的主要目的是早期發現局部復發或遠端轉移，以便及早介入。約20-30%的局限性腫瘤患者術後最終會復發，其中肺部是最常見的轉移部位 (50-60%) 。復發多發生在術後3 年內，但晚期復發 (> 5年) 亦非罕見。(1)
NCCN指引依據復發風險，制定了分層追蹤計畫 (Category 2B建議)：
4.3.1 第I期RCC患者
風險相對較低，追蹤頻率較疏。
病史與理學檢查 (H&P): 每年一次。
實驗室檢查: 每年一次 (視臨床指徵) 。
腹部影像: 術後3-12個月進行基準線腹部CT或MRI (首選)。之後每年一次持續5年。
胸部影像: 每年一次胸部X光或CT，持續至少5年。
4.3.2 第II期RCC患者
風險中等，影像檢查頻率增加。
腹部CT或MRI: 術後2年內，每6個月進行一次。之後改為每年一次，持續至第5年。
胸部影像: 每年一次胸部X光或CT，持續至少5年。
4.3.3 第III期RCC患者
高復發風險，需密切監測。
病史與理學檢查: 術後3年內，每3-6個月一次；之後每年一次，直到第5年。
實驗室檢查: 包含完整生化數值，頻率同上。
腹部CT或MRI: 術後3-6個月進行基準線檢查；之後每3-6個月一次，持續至少3年。
影像工具首選CT或MRI；超音波 (US) 雖為選項但敏感度較低。胸部影像: 術後3-6個月進行基準線胸部CT。之後每3-6個月一次 (首選CT) ，持續至少3 年，之後每年一次直到第5年。
4.3.4 長期追蹤 (>5年)
NCCN 指引指出，5年後的追蹤策略可視臨床狀況由醫師裁量。鑑於部分患者 (特別是低風險者) 可能出現極晚期復發，對於預期壽命長的患者，持續的年度追蹤可能具有潛在價值。
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