第二章、膀胱癌的臨床檢查與分期

2.1 膀胱癌的臨床表現 ^[8]

• 肉眼可見的血尿：無痛性血尿是膀胱癌最典型的症狀。出現此症狀即應進行膀胱鏡檢查及上泌尿道影像檢查，即可早期診斷膀胱癌或順利排除。

• 頻尿、急尿：此類下泌尿道症狀也可能是原位癌 (CIS) 的唯一表現，常被誤診為泌尿道感染。對於治療無效的泌尿道感染，特別是老年人，務必警覺膀胱癌的可能性。

2.2 膀胱癌的診斷與泌尿道檢查 ^[9]

2.2.1 膀胱鏡檢查 (Cystoscopy)

• 膀胱鏡為確診膀胱癌的必要檢查：醫師會使用前端配備攝影鏡頭與光源的細長內視鏡，經由尿道進入膀胱進行檢查。此檢查可於門診或診所進行，操作時間通常僅需數分鐘，且多半不需全身麻醉。檢查後不適感輕微，患者一般可直接返家。

• 膀胱切片與腫瘤切除：若於檢查過程中發現可疑病灶，可利用膀胱鏡上的微型器械採集少量組織樣本進行病理檢查。若腫瘤體積極小，醫師可於檢查當下直接移除；若腫瘤較大，則需另行安排於手術室中進行完整切除。

2.2.2 增強型膀胱鏡檢查 (Enhanced Cystoscopy) ^[4]

• 傳統白光膀胱鏡 (White Light Cystoscopy, WLC) 對於隆起的乳突狀腫瘤具有良好的偵測能力，但對於扁平的原位癌或微小衛星病灶，漏診率可高達 10–20%。因此，在設備與條件許可下，建議使用增強型膀胱鏡檢查（如藍光或窄波影像），以彌補標準白光膀胱鏡對扁平病灶辨識不足的限制。

藍光膀胱鏡 (Blue Light Cystoscopy, BLC)

• 原理：於檢查前約一小時，將光敏感劑（如 hexyl-aminolevulinate, HAL）灌注至膀胱內。由於惡性細胞代謝旺盛，會優先攝取並累積光敏物質，在藍光照射下，腫瘤細胞會發出鮮紅色螢光，與藍色的正常黏膜背景形成強烈對比。

• 數據支持：多項研究證實，BLC能顯著發現白光下看不見的原位癌。透過更徹底的切除，BLC引導的TURBT能顯著降低早期復發率。

• 限制：需特殊設備及藥物準備，且發炎組織可能呈現偽陽性。

窄波影像 (Narrow-Band Imaging, NBI)

• 原理：NBI無需額外注射染色劑，而是透過特定波長的光線來強化黏膜表層血管的顯示。該技術僅保留 415 nm（藍光）與 540 nm（綠光）兩種波長，因其易被血紅素吸收，能清楚呈現黏膜表層的微血管結構。由於腫瘤組織血管新生豐富，在 NBI 下常呈現深棕色或綠色，與周圍正常組織形成高度對比。

• 臨床優勢：只需切換內視鏡模式，隨時可用。非適合用於門診軟式膀胱鏡追蹤。

• 數據支持：大型隨機試驗顯示，NBI能提高腫瘤偵測率並降低低風險腫瘤的復發率。

2.2.3 經尿道膀胱腫瘤切除術 (TURBT) ^[9]

• TURBT (transurethral resection of bladder tumor) 為經由尿道置入手術器械以移除膀胱腫瘤之術式，無須於腹部進行任何切口。此手術不僅是取得腫瘤組織以確立病理診斷的標準方式，同時也是非肌肉侵犯性膀胱癌（NMIBC）的主要治療手段之一。為有效降低復發率，TURBT 必須完整切除所有可見腫瘤，且切除標本中需包含逼尿肌組織。

• TURBT過程：術前患者會接受全身麻醉或半身麻醉，以確保下半身無疼痛感。手術時，醫師將一支配備微型切割裝置的電切鏡經由尿道引導進入膀胱，透過光學鏡頭仔細檢查膀胱內壁。隨後利用電燒迴路，以高溫精準地將腫瘤自膀胱壁上灼燒並切除。

• 電切鏡 (Resectoscope)：為長直型金屬硬式儀器，可在切除過程中提供良好的穩定性與槓桿支點，同時整合多項手術所需管路系統，包括光學鏡頭、電燒迴路及雙向灌流系統。

• 術後膀胱內灌注 (Intravesical injection)：若診斷為 NMIBC，建議於 TURBT 術後 24 小時內進行一次性的膀胱內化療藥物灌注（如 Mitomycin-C 或 Epirubicin）。此作法可殺死手術後殘留於膀胱內的游離腫瘤細胞，顯著降低種植性復發的風險，進而減少復發率（詳見第五章）。

• 術後照護：在術後的2到4週內可能會有排尿疼痛或灼熱感、以及血尿等症狀。建議術後2 週內多喝水 (每日約2000 c.c.)。並於術後 1 個月內避免提重物或進行劇烈運動。

2.3 膀胱癌的綜合檢查項目 [4]

2.3.1 實驗室檢查與生理機能評估

• 全血細胞計數與生化檢查：包括ALP，其升高可能暗示骨轉移或肝轉移的風險。

腎功能評估的重要性：

• Cisplatin的適用性：Cisplatin是目前MIBC術前輔助化療及放射增敏治療的黃金標準藥物。然而，Cisplatin具有顯著的腎毒性。因此，準確評估GFR至關重要。

• 評估方法：對於GFR數值處於邊緣50-60 mL/min的病人，單靠血清Creatinine估算可能不夠準確。建議進行計時尿液收集 (如24小時肌酸酐清除率測試)，以獲得更精確的 GFR 數據。這能避免因低估腎功能而剝奪病人接受標準治療的機會，或因高估腎功能而導致治療後的永久性腎損傷。

2.3.2 影像學分期檢查

影像學檢查的目的在於評估淋巴結狀態 (N分期) 及遠端轉移 (M分期)。

• 上泌尿道影像-電腦斷層尿路攝影 (CT urography) ：可清楚顯示集尿系統內的充盈缺損（filling defect）。由於尿路上皮分布於整個泌尿道，膀胱癌患者具有同步發生腎盂或輸尿管尿路上皮癌的風險，因此此項檢查具有重要的篩檢價值。

• 腹部與骨盆腔評估-CT或MRI。用於評估原發腫瘤是否侵犯周邊器官（如攝護腺、子宮、陰道或骨盆壁），以及骨盆腔與腹膜後淋巴結的受累情形。然而，現有影像技術對於判斷肌肉層侵犯深度仍存在侷限，因此臨床分期（cT）與病理分期（pT）之間常可見差異。

• 肺轉移評估-胸部CT。相較於傳統X光，胸部CT能更靈敏地偵測微小的肺部結節或縱膈腔淋巴結腫大。這對於排除M1a或M1b期別至關重要。
  替代療法：若無法進行CT，可考慮胸部X光 (PA + Lateral) ，但其敏感度較低。

• 骨轉移評估-骨骼掃描 (Bone Scan)。

  • 適應症：當病人出現骨痛症狀，或鹼性磷酸酶異常升高時，必須進行骨掃描。

  • 進階檢查：若骨掃描結果不明確 (equivocal) 但臨床高度懷疑，建議進一步安排 MRI 或 FDG-PET/CT 以確認是否存在骨轉移。

2.4 膀胱癌的病理學型態 (Pathology)

• 超過90%的膀胱癌為傳統的尿路上皮癌 (Urothelial Carcinoma)。若病理報告出現亞型，則代表截然不同的生物學表現與預後。

• 2022年WHO將以往的變型 (Variant) 概念，取代為亞型 (Subtypes)；並提出了根據分子生物學的亞型。然而病理實務報告上仍以型態學上的亞型為主。^[10][11]

亞型與臨床表現預後：

• 微乳頭狀 (Micropapillary)：

  • 特徵：細胞形成類似乳頭狀的小簇，極具侵略性。

  • 臨床意義：極易早期淋巴轉移。對於T1期的微乳頭狀癌，常規的BCG灌注往往無效且可能延誤病情，許多專家建議早期實施根治性膀胱切除。

• 漿細胞樣 (Plasmacytoid)

  • 特徵：細胞類似漿細胞，常沿著腹膜或組織間隙瀰漫性浸潤，類似胃癌的皮革胃。

  • 臨床意義：容易在腹腔內擴散，手術邊界難以拿捏，預後極差。發現此亞型應考慮積極的多模式治療。

• 肉瘤樣 (Sarcomatoid)

  • 特徵：含有上皮與間質成分，生長快速。

  • 臨床意義：對放化療反應差，進展迅速，需積極手術。

• 鱗狀細胞癌 (Squamous Cell Carcinoma)

  • 特徵：與長期慢性刺激 (如留置導尿管、結石) 或血吸蟲感染高度相關。

  • 臨床意義：侵襲性較低但，對Cisplatin為基礎的化療反應不佳。

• 腺體癌 (Glandular subtype)

  • 臨床意義：侵襲性較低。

• 小細胞癌 (Small Cell Carcinoma)

  • 特徵：神經內分泌腫瘤，極度惡性，早期即會發生遠處轉移。

  • 臨床意義：治療邏輯類似小細胞肺癌。系統性化療 (如Etoposide + Cisplatin) 是治療基石，通常先化療再考慮手術或放療。

2.5 膀胱癌的AJCC TNM分期 ^[12]

AJCC第八版定義了膀胱癌的TNM分期。

• T：以腫瘤侵犯組織層的深度作為衡量標準，T1, T2以肌肉層為關鍵分界。

• N：由近而遠的擴散路徑淋巴結的狀態決定了疾病擴散程度。N1至N2：癌細胞還待在骨盆腔內 (如膀胱周圍、髂內外淋巴結)。單顆轉移為N1，多顆則為N2。N3： 癌細胞已到達較高位置的髂總淋巴結，這通常被視為局部晚期的指標。

• M：M1a僅限於遠端淋巴結，而 M1b則是轉移到了肝、肺或骨頭等其他器官。

表2.5 膀胱癌的AJCC TNM分期

2.6 分子與基因檢測 (Molecular/Genomic Testing)

建議對於肌肉侵犯型或轉移性疾病進行分子檢測。這些檢測應在經CLIA認證的實驗室進行，為後續的標靶治療提供依據。^[4]

• FGFR3基因變異：檢測是否存在易感性FGFR3基因突變或融合，這決定了病人是否適用 FGFR 抑制劑 (如Erdafitinib)。

• HER2過度表現：透過IHC評估HER2狀態 (IHC 3+ 或 IHC 2+/ISH+)。這對於評估是否使用抗HER2的抗體藥物複合體 (如：T-DXd) 至關重要。

• PD-L1檢測：針對不適合使用順鉑Cisplatin的特定患者，若考慮首線使用免疫檢查點抑制需參考此結果。

基因變異檢測：膀胱癌以基因變異頻率高而著稱。根據癌症基因圖譜 (TCGA) 的數據，膀胱癌的突變率在所有癌症中排名第三高。約93%膀胱癌患者帶有至少一個具臨床意義的基因變異。常見的基因變異如下：

• CDKN2A (34%)

• FGFR3 (21%)

• PIK3CA (20%)

• ERBB2 (17%)