第七章、轉移性尿路上皮膀胱癌 (Stage IVB) 的一線治療
發布日期：2026-01-31
轉移性膀胱癌比率：大約有5%的患者在初次診斷時就已經出現了轉移性疾病。
術後復發風險：在接受膀胱切除術後的患者中，約有5~70%會面臨復發，具體風險取決於腫瘤的病理分期與淋巴結狀態。最常見的復發已遠端轉移為主。
7.1. 寡轉移疾病局部療法-轉移病灶切除術
寡轉移 (Oligometastatic) 疾病：指轉移病灶數量有限，且侷限於單一器官或單一解剖區域，例如單一肺部轉移，或孤立的淋巴結轉移。
局部治療可能。若患者對全身性治療反應良好，且疾病未呈現快速進展，可考慮進行轉移病灶切除術（metastasectomy），或針對轉移病灶施行立體定位放射治療（stereotactic body radiation therapy, SBRT）。此類策略並非標準治療，但在寡轉移的情境下，積極的局部控制可能有助於改善長期存活。
實證研究：一項納入 17 篇轉移性泌尿道上皮癌研究的系統性分析顯示，接受轉移病灶切除術的患者，其整體存活率顯著優於未接受手術者（HR：0.63；95% CI：0.49–0.81）。然而，其他研究結果則未顯示手術具有明確優勢，因此在臨床實務上，是否採取此策略仍需審慎篩選合適的患者。 [45]
7.2 第一線全身性治療
一線治療變革。過去，轉移性或晚期膀胱癌的一線治療策略，通常依據患者是否適合接受 Cisplatin、Carboplatin，或完全不適合鉑類化學治療而加以區分。然而，隨著 EV-302 試驗的成功，無論患者是否適合 Cisplatin，Enfortumab Vedotin 合併 Pembrolizumab（EV + P）已成為新的第一線治療黃金標準。
7.2.1 Cisplatin不適用性定義：Galsky Criteria
在資源有限或EV+P不可用的情況下，評估Cisplatin適用性仍然重要。根據Galsky等人建立的共識，若患者符合以下任一條件，即被視為不適合使用Cisplatin：[46]
體能狀態不佳：ECOG體能狀態分數為2或更高、或Karnofsky分數 < 60-70%。
腎功能受損：CrCl或GFR < 60 mL/min。腎功能不足是最常見的排除原因。
聽力受損：第2級或以上的聽力喪失。因Cisplatin可能導致永久性聽力受損。
周邊神經病變：第2級或以上的周邊神經病變。
心臟功能不全：NYHA FG III級或以上的心臟衰竭。由於使用Cisplatin時需要大量輸液灌注，對於中等程度以上心臟衰竭患者會造成過度體液滯留。
臨床解讀：約有50%的MBC患者因上述原因不適合接受Cisplatin。過去這類患者只能選擇Carboplatin或免疫單毒療法，療效顯著較差。而如今EV+P療法成為這類患者之首選。
7.2.2 一線首選：Enfortumab Vedotin + Pembrolizumab (EV + P)
此療法結合了兩種不同機制的強效藥物：Enfortumab Vedotin (針對Nectin-4的抗體藥物複合體) 與Pembrolizumab (抗PD-1的免疫檢查點抑制劑)。
EV機轉：Nectin-4為一種類免疫球蛋白，在胚胎與胎盤組織中高度表達，但成年組織表現量低。然而在乳腺癌、肺癌、大腸癌、胰腺癌、卵巢癌及尿路上皮癌等固體腫瘤皆有高度表現，且與增殖、血管生成以及轉移等功能有關。故能作為合適的抗癌標的。[47]
試驗結果：第三期EV-302試驗證實，晚期或轉移性尿路上皮癌患者使用第一線使用EV+P療法，相較於化療GC療法能顯著延長OS，HR達0.47。這是轉移膀胱癌治療史上第一個mOS突破30個月的療法，被視為新的標準治療。[48]
副作用：與化療相比，EV+P的骨髓抑制較輕，但皮膚反應、周邊神經病變及高血糖的發生率較高。
PD-L1表現無關：此療法的效益與 PD-L1 表達無關。
7.2.3 其他推薦療法：Nivolumab + Gemcitabine + Cisplatin
對於適合順鉑但可能不適合EV+P (如：嚴重的既存皮膚病、未控制的糖尿病或嚴重神經病變) 患者，免疫治療聯合化療是另一個Category 1的選擇。
試驗結果：CheckMate 901試驗證實在標準GC化療中加入Nivolumab可延長生存期，特別是對於那些希望通過有限療程化療達到深度緩解的患者。[49]
關鍵限制：此效益僅在搭配Cisplatin時被證實。若搭配Carboplatin，免疫聯合化療並未顯示出顯著的OS獲益。
7.2.4 其他第一線選項-Pembrolizumab單藥免疫療法
對於極少數同時不適合任何鉑類化學治療（Cisplatin 與 Carboplatin），且亦不適合接受 EV + P 治療的患者（例如體能狀態極差或合併嚴重共病），可考慮單獨使用免疫檢查點抑制劑（如 Pembrolizumab）。
試驗結果：KEYNOTE-052二期試驗證實Pembrolizumab對於高齡體能不佳患者，能提供部分治療效果；且在PD-L1 CPS≥10患者反應率更高。[50]
臨床應用：然而，隨著 EV + P 展現出更優越的臨床數據，Pembrolizumab 單藥治療於第一線的角色已明顯退居次要，僅保留給那些極度脆弱、無法承受 EV 副作用或化學治療的患者。依據 FDA 規範，僅限於 PD-L1 表現陽性，或不適合任何鉑類化療之患者方可使用。
7.2.5 傳統化療後維持治療 (Maintenance Therapy)
對於無法使用 EV + P 或 Nivolumab 聯合治療，而選擇接受傳統鉑類化學治療（Gemcitabine 合併 Cisplatin 或 Carboplatin）的患者，Avelumab 維持治療為目前的標準建議。此一治療策略稱為轉換維持治療（switch maintenance），即在化學治療達到疾病控制後，立即轉換為免疫治療，以延長疾病控制時間並改善預後。
試驗結果：JAVELIN Bladder 100試驗證實，對於接受傳統化療作為誘導治療的患者，Avelumab維持治療能顯著延長mOS。是唯一擁有一級證據的標準療法。[51]
表7.2 轉移性尿路上皮膀胱癌一線治療的關鍵試驗結果
| 試驗組 / 對照組 | 試驗名稱 | 納入族群 | 關鍵結果 |
|---|---|---|---|
| Enfortumab Vedotin (1.25 mg/kg, D1,8) + Pembrolizumab (200 mg, D1) Q3W vs. Gemcitabine + Cisplatin 或 Carboplatin Q3W | EV-302 (KEYNOTE-A39), phase III RCT [48] | 886 位未經治療的局部晚期或 mUC 患者。排除未控制的糖尿病或嚴重的周邊神經病變 | mOS: 31.5 vs. 16.1個月 (HR: 0.47, p<0.001) mPFS: 12.5 vs. 6.3個月 (HR: 0.45, p<0.001) ORR：67.7% vs. 44.4% 3 級以上TRAEs: 55.9% vs. 69.5% |
| Nivolumab (360 mg) + Gemcitabine + Cisplatin Q3W 6週期 維持治療 Nivolumab 480 mg Q4W vs. Gemcitabine + Cisplatin Q3W*6週期 | CheckMate 901, phase III RCT [49] | 608 位未經治療、適合接受 Cisplatin 的 MUC 患者 | mOS: 21.7 vs. 18.9 個月 (HR: 0.78, p=0.02) mPFS: 7.9 vs. 7.6 個月 (HR: 0.72, p=0.001) mDOR: 37.1 vs. 13.2 個月 |
| Pembrolizumab | KEYNOTE-052, phase II trial [50] | 370 位不適合 Cisplatin 之轉移性 UC 患者 | ORR: 28.6% mOS: 11.3 個月 PD-L1 CPS≥10 族群: ORR: 47%; mOS: 18.5個月 |
| Avelumab 維持治療 vs. 支持療法 | JAVELIN Bladder 100, phase III RCT [51] | 700 位完成第一線含鉑化療後未疾病惡化的局部晚期或轉移性 UC 患者 | mOS: 21.4 vs. 14.3 個月 (HR: 0.69, p=0.001)* mPFS: 3.7 vs. 2.0 個月 (HR: 0.62)；效益在 PD-L1 陽性及陰性族群中均可見 |
HR: hazard ratio; mDOR: median duration of response; MUC: metastatic urothelial carcinoma; OS: overall survival; ORR: overall response rate; PFS: progression-free survival.
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