第六章、MIBC的治療分期建議與復發之追蹤

6.1 第II-IIIA期 MIBC的建議療法

• 對於cN1患者，需優先考慮術前輔助性化療/免疫療法 (Neoadjuvant therapy)。

• 對於不適合接受Cisplatin患者，可考慮直接進行根除性膀胱切除術。

• 對於不願或不適合接受根治性膀胱切除術的患者，建議接受BPT三合一治療 (最大程度的TURBT、放射治療與同時放射化學療法)。但此療法復發風險較高，建議終身以膀胱鏡追蹤復發情形。

6.2第IIIB-IVA期 (局部晚期) MIBC的建議療法

• 疾病定位的轉變：傳統上，Stage IIIB（N2–3）與 Stage IVA（M1a，遠端淋巴結轉移）常被歸類為晚期且不可治癒的疾病。然而，現今對於被歸類為「局部晚期」的 MIBC 患者，仍有機會透過有效的降期治療達到疾病緩解，進而銜接手術治療，取得治癒的可能性。

• 降期治療的臨床證據：一項 population-based 研究顯示，局部晚期膀胱癌患者在接受降期治療後，可顯著提高病理降期（pathologic complete downstaging, pCD）的比例。在 cN1 患者中，接受降期治療後達到 pCD 的比例為 39%，顯著高於直接接受根治性切除術的 5%（p < 0.001）；在 cN2–3 患者中，該比例分別為 27% 與 3%（p < 0.001）。進一步追蹤顯示，接受降期治療的患者，其整體存活期（OS）亦顯著優於僅接受直接手術的患者。 ^[43]

• 建議治療策略：全身性降期治療 (Downstaging Therapy) 或是同時化學放射療法CCRT為此階段患者主要的建議治療。

• 後續治療銜接：完成手術後，應依據最終病理分期決定是否進行術後輔助性化學治療。

6.2.1 全身性降期治療 (Downstaging Therapy)

• 首選治療策略：建議的降期治療方案與轉移性膀胱癌的一線治療相同，即 EV + P（Enfortumab Vedotin 合併 Pembrolizumab）。此建議基於多數臨床試驗同時納入轉移性疾病與局部晚期膀胱癌患者（詳見第七章）。

• 其他可行治療選項：包括Cisplatin為基底的化療，包括Gemcitabine + Cisplatin (GC)；GC + Nivolumab；或是ddMVAC。

• 反應良好者之處置：若患者對降期治療反應良好並順利達到降期，則可優先考慮進行根治性膀胱切除術（RC）合併骨盆腔淋巴結清除術（PLND），並搭配適當的術後輔助治療，以進一步降低復發風險。

• 反應不佳者之處置：若對降期治療反應不佳，則應視同轉移性疾病處理，並改採轉移性膀胱癌的第二線治療策略。

6.3 MIBC患者的追蹤

根據一項納入 13,185 名患者的整合分析，接受膀胱切除術後發生上泌尿道復發的盛行率約為 0.75% 至 6.4%。因此，即使完成根治性手術，術後追蹤監測仍具有其必要性。^[44]

6.3.1. 全膀胱切除術後之追蹤

• 必要檢測項目：肝功能、血清肌酸酐Scr、電解質。

• 影像檢測項目：胸部、上尿路、腹部及盆腔影像，頻率視復發風險而定。

• 維生素B12：若進行可控式皮膚造口，每年應定期監測維生素B12是否出現 缺乏。

• 尿道監測： 對於回腸導管或可控式皮下造口患者，若原發腫瘤包含原位癌或侵犯至攝護腺尿道，應考慮進行尿道沖洗細胞學檢查。

6.3.2 部分膀胱切除術後之追蹤

• 追蹤原則：追蹤流程與全膀胱切除術相似，但必須額外加強對殘餘膀胱的監測

• 監測方式：定期進行尿液細胞學與膀胱鏡檢查，必要時需進行定位廣泛性切片，以利偵測局部復發。

6.3.3 保留膀胱療法 (BPT) 後之追蹤

• 復發風險：對於選擇保留膀胱的患者，原有的尿路系統復發可能較高。

• 復發監測：必須將膀胱鏡與尿液細胞學檢查納入常規流程。

• 其他監測標準：影像學與實驗室檢查標準同全膀胱切除術後。

6.4 MIBC復發或持續性疾病之處置

即使患者初期對治療反應良好，並順利完成根治性膀胱切除術（RC）合併骨盆腔淋巴結清除術（PLND），於後續追蹤期間，仍有部分患者會發生疾病復發。後續治療策略應依復發位置加以區分與處置。 ^[4]

• 非肌肉層復發：若保留膀胱後出現非肌肉侵襲性膀胱癌(NMIBC)復發，可考慮BCG灌注或再次TURBT。

• 肌肉層復發：若出現肌肉層侵犯復發，則需進行補救性膀胱切除 (Salvage Cystectomy) 。

• 遠端轉移：若在完全緩解後出現轉移，則應依轉移性膀胱癌相關治療指引進行治療。

• 鉑類再使用 (Re-challenge) ：若疾病於距離上次接受含鉑化學治療超過 12 個月後復發，可考慮再次使用含鉑化療；若復發時間少於 12 個月，則視為鉑類難治性（platinum-refractory），應改採第二線治療策略（如 Enfortumab vedotin、Erdafitinib 等）。