第八章、轉移性膀胱癌的後線治療
發布日期：2026-01-31
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當患者在第一線治療 (通常是EV+P或含鉑化療+免疫) 後疾病惡化，後續治療的選擇高度取決於第一線使用了什麼藥物，以及分子檢測的結果。
8.1 標靶治療：FGFR抑制劑：Erdafitinib (Balversa)
FGFR3在尿路上皮癌的功能：FGFR（fibroblast growth factor receptor）為一類跨膜受體蛋白，與其配體 FGF 結合後，會啟動下游訊息傳遞路徑，包括 RAS–MAPK 與 PI3K–AKT 訊號軸，進而調控細胞生長、增殖與分化。FGFR 基因的異常（包含突變或融合）約存在於 15–20% 的尿路上皮癌患者中，並可促進癌細胞的持續增生。 [52]
抗FGFR3藥物的臨床定位：對於具有 FGFR3 基因變異的患者，Erdafitinib 為一項重要且具實證基礎的後線標靶治療選擇。
試驗結果：THOR 三期臨床試驗證實，Erdafitinib 用於轉移性尿路上皮癌且帶有 FGFR3／2 基因變異的患者時，相較於單純接受化學治療，可顯著延長整體存活期。此結果確立了 Erdafitinib成為這類患者後線治療之首選藥品。[53]
FGFR抑制劑副作用：
高血磷：FGF23 在生理狀態下會作用於腎小管，抑制負責磷離子再吸收之轉運蛋白表現；然而，FGFR 抑制劑會抑制 FGF23 的功能，使磷離子再吸收增加，進而導致高血磷。此為常見副作用，治療期間需定期監測血清磷濃度，並建議患者採取低磷飲食，必要時可使用磷結合劑進行控制。
眼部毒性：中心性漿液性視網膜病變 (CSR) 或視網膜色素上皮剝離 (RPED)，將可能導致視野缺損。約25%的患者會出現CSR/RPED，中位發病時間為給藥後的50天。患者若出現視力模糊需立即轉介眼科。而乾眼症發生率約28%，若出現可使用人工淚液。
指甲與皮膚毒性：包括指甲裂解、乾燥等。
8.2 ADC-Enfortumab Vedotin (EV)
若患者第一線未使用EV (如使用Gem/Cis + Nivolumab)，則EV是首選的第二線治療。
試驗結果：EV-301 三期臨床試驗證實，在曾接受鉑類化學治療及 PD-1／PD-L1 抑制劑後出現疾病惡化的轉移性尿路上皮癌（mUC）患者中，EV 治療可顯著改善整體存活率，且明顯優於傳統第二線化學治療。 [54]
8.3 ADC-Sacituzumab Govitecan (SG)
Sacituzumab Govitecan 為一種靶向 Trop-2 的抗體藥物複合體（ADC），亦是後線治療的選項之一，特別適用於已接受過 Enfortumab Vedotin（EV）治療，或因不適合使用 EV 而需替代方案的患者。
試驗結果：第二期 TROPHY-U-01 臨床試驗顯示，SG 作為後線治療可達到一定的臨床反應，其整體反應率（ORR）為 27%，中位整體存活期（mOS）為 10.9 個月。 [55]
副作用：最常見為腹瀉 (需積極使用Loperamide控制) 和中性粒細胞減少 (可能需要G-CSF支持)。與EV相比，其神經毒性較低，但骨髓抑制和腸胃道毒性較高。
8.4 ADC-Trastuzumab deruxtecan-nxki (T-DXd)
針對 HER2 過度表現（IHC 3+ 或 2+） 的患者，T-DXd 提供了一項新的治療機會。此藥物具有 tumor-agnostic 的適應症，可應用於不同來源、但具 HER2 表現的腫瘤族群。
試驗結果：T-DXd 列為針對 HER2 IHC 3+ 局部晚期或轉移性膀胱癌中，能有高達55%的ORR。目前為NCCN指引的Category 2A建議。[56]
副作用：間質性肺炎 (ILD)，若患者出現新的咳嗽、呼吸困難或發燒，需立即評估。ILD若為2 級以上需永久停藥。
8.5 二線免疫療法-Pembrolizumab
若患者在第一線接受了純化療 (未合併免疫治療且未進行維持治療) ，則Pembrolizumab是首選的第二線治療。
KEYNOTE-045三期試驗確立了Pembrolizumab為標準的二線療法，其中位整體存活期（mOS）顯著優於第二線化學治療。雖然相較於化療，部分患者可能出現較早的疾病進展，但兩者在疾病進展速度上並未達顯著差異。然而，隨著免疫治療逐步前移至第一線治療，未曾接受免疫治療而符合此二線使用情境的患者族群，預期將愈來愈少。[57]
表8.5 轉移性膀胱癌後線治療的關鍵試驗結果
| 試驗組 / 對照組 | 試驗名稱 | 納入族群 | 關鍵結果 |
|---|---|---|---|
| Erdafitinib vs. 化學治療 (Docetaxel 或 Vinflunine) | THOR, phase III RCT [53] | 帶有 FGFR3/2 變異的轉移性 UC 患者，且接受過抗 PD-1/L1 治療 | mOS: 12.1 vs. 7.8 個月 (HR: 0.64; p=0.005) mPFS: 5.6 vs. 2.7 個月 (HR: 0.58; p<0.001) ORR: 46% vs. 12% |
| Enfortumab Vedotin vs. 化學治療 (Docetaxel, Paclitaxel 或 Vinflunine) | EV-301, phase III RCT [54] | 608 位經鉑類化療及 PD-1/L1 抑制劑後惡化的 mUC 患者 | mOS: 12.9 vs. 9.0 個月 (HR: 0.70; p=0.001) mPFS: 5.6 vs. 3.7 個月 (HR: 0.62; p<0.001) |
| Sacituzumab Govitecan | TROPHY-U-01, phase II trial [55] | 113 位經鉑類化療及免疫檢查點抑制劑後惡化的患者 | mOS: 10.9 個月 mPFS: 5.4 個月 ORR：27% |
| Trastuzumab Deruxtecan | DESTINY-PanTumor02, phase II trial [56] | HER2 表達 (IHC 3+ 或 2+) 的局部晚期或轉移性實體腫瘤患者 | IHC 3+ 膀胱癌患者的 ORR: 51.4%；mDOR: 20 個月 |
| Pembrolizumab vs. 化學治療 (Paclitaxel, Docetaxel 或 Vinflunine) | KEYNOTE-045, phase III RCT [57] | 經鉑類化療後復發或惡化的轉移性UC患者 | mOS: 10.3 vs. 7.4 個月 (HR: 0.73; p=0.002) mPFS: 2.1 vs. 3.3 個月 (HR: 0.98; p=0.42) mDOR: 29.7 vs. 4.4 個月 |
HR: hazard ratio; mDOR: median duration of response; MUC: metastatic urothelial carcinoma; OS: overall survival; ORR: overall response rate; PFS: progression-free survival.
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