第八章 治療方案
發布日期：2026-08-25
本章目錄
8.1 內視鏡治療
| 方法 | 適用情況 | 特色與風險 |
|---|---|---|
| EMR | 較小、侷限的黏膜病灶 | 圈套切除；手術時間短，但大病灶可能分片，影響病理判讀 |
| ESD | 較大、位置困難或需完整分期的早期病灶 | 整塊切除率較高、復發較低；手術較久，可能穿孔或狹窄 |
| RFA／冷凍消融 | 切除後殘餘巴雷特食道或異型增生 | 降低殘餘病灶復發；需定期內視鏡追蹤 |
| 金屬支架／擴張 | 不可切除或復發造成嚴重吞嚥困難 | 支架緩解最快；但可能疼痛、移位、出血、廔管，且會影響後續手術 |
8.2 食道切除手術
| 術式 | 吻合位置／切口 | 常見適用 |
|---|---|---|
| Ivor Lewis | 腹部＋右胸，胸腔內吻合 | 中下段食道癌，視野與淋巴結清除範圍佳 |
| McKeown | 腹部＋右胸＋頸部，頸部吻合 | 上段病灶或需要較寬近端切緣 |
| 經食道裂孔術式 | 腹部＋頸部，不開胸 | 部分體能較差或胃食道交界腺癌的替代方案 |
| MIE／RAMIE | 胸腹腔鏡或機器人輔助 | 可降低部分肺部、心臟或整體手術併發症，長期存活與開放手術相近 |
手術前需評估心肺功能與營養。若需要術前治療，原手冊較偏向使用空腸造口（J-tube）支持營養，避免胃造口影響後續胃管重建。
8.3 放射治療
術前：常用41.4–50.4 Gy。
術後切緣陽性：常用45–50.4 Gy。
根治性同步化放療：常用50–50.4 Gy；原手冊指出提高至64.8 Gy未改善存活，反而增加毒性。
通常每日1.8–2 Gy分次。IMRT為標準，可較精確保護肺、心臟與脊髓；質子治療可能降低整體不良事件，但存活資料相近。
8.4 可切除局部晚期：術前化放療
| 常用療法 | 手冊列示劑量／節奏 | 重要證據 |
|---|---|---|
| Carboplatin＋Paclitaxel＋放療（CROSS） | Paclitaxel 50 mg/m² IV每週；Carboplatin AUC 2每週，共5次；放療41.4 Gy | CROSS：mOS 48.6 vs 24.0個月；R0切除92% vs 69% |
| FOLFOX＋放療 | Oxaliplatin 85 mg/m² D1；Leucovorin 400 mg/m²；5-FU 400 mg/m²推注＋2400 mg/m²持續46小時，每2週；手冊列為較易施打替代 | SWOG S0356：pCR 28%；3年OS 45.1% |
| Cisplatin＋5-FU＋放療 | Cisplatin 100 mg/m²於第1及第5週；5-FU 1000 mg/m²/日，D1–D4 | CALGB 9781：mOS 4.5 vs 1.8年 |
8.5 腺癌：圍手術期化療
| 療法 | 手冊列示劑量／節奏 | 重要證據 |
|---|---|---|
| FLOT | Docetaxel 50、Oxaliplatin 85、Leucovorin 200、5-FU 2600 mg/m²持續24小時；每2週，術前4週期＋術後4週期 | FLOT4：mOS 50 vs 35個月；pCR 16% vs 6% |
| ECF／ECX | Epirubicin 50、Cisplatin 60 mg/m² D1；5-FU持續輸注或Capecitabine口服；每3週，術前3＋術後3週期 | MAGIC：5年OS 36% vs 23% |
| Cisplatin＋5-FU | Cisplatin 100 mg/m² D1；5-FU 800 mg/m²/日 D1–D5，每28天 | ACCORD 07：5年OS 38% vs 24% |
原手冊引用ESOPEC試驗：可切除食道腺癌中，圍手術期FLOT的3年OS為57.4%，術前化放療組為50.7%；治療選擇仍需考量病灶位置、淋巴結、體能及放療適合度。
8.6 術後輔助治療與根治性化放療
術前化放療＋手術後仍有殘餘病灶：CheckMate-577支持Nivolumab術後輔助一年；手冊列示240 mg每2週16週，再480 mg每4週。
未接受術前治療的部分腺癌患者：可能考慮術後XELOX；鱗癌R0切除後常密切觀察，若切緣陽性則考慮術後同步化放療。
不適合手術或T4b：常以Paclitaxel＋Carboplatin或FOLFOX合併50–50.4 Gy放療。
8.7 晚期／轉移性第一線治療
| 病理／標記 | 常見選項（依手冊） | 重要條件 |
|---|---|---|
| HER2陽性腺癌 | Trastuzumab＋含Fluoropyrimidine／Platinum化療；PD-L1 CPS≥1可加Pembrolizumab | 需HER2 IHC／ISH確認 |
| HER2陰性鱗癌 | Pembrolizumab＋化療、Nivolumab＋化療、Tislelizumab＋化療，或Nivolumab＋Ipilimumab | 手冊多以CPS≥1作為適用條件 |
| HER2陰性腺癌 | Nivolumab＋化療或Tislelizumab＋化療 | CPS≥5時Nivolumab獲益較明顯 |
| MSI-H／dMMR | Pembrolizumab、Nivolumab或Dostarlimab等免疫治療 | 可不受CPS高低限制 |
| CLDN18.2陽性／HER2陰性腺癌 | Zolbetuximab＋mFOLFOX6或CAPOX | 需積極預防噁心與嘔吐 |
8.8 第二線與後線
腺癌：Ramucirumab＋Paclitaxel為標準二線之一；無法耐受神經毒性時，可考慮Ramucirumab＋FOLFIRI。
HER2陽性腺癌且曾用Trastuzumab：T-DXd可提高ORR，但要警覺間質性肺炎。
鱗癌：若一線未使用免疫，可考慮Nivolumab、Pembrolizumab或Tislelizumab；若一線已用免疫，常改用Taxane或Irinotecan單藥化療。
罕見變異：NTRK、BRAF V600E、RET融合可考慮相對應標靶。
三線以上胃／胃食道交界腺癌：可吞服藥錠者可能考慮Trifluridine／Tipiracil。
整本手冊的 PDF 與重點簡報摘要在手冊首頁。