第十一章、CRC治療後監測與照護

對於接受過根治性手術的Stage II和Stage III患者，進行規律監測的主要目的是早期發現無症狀且可切除的復發病灶 (特別是肝、肺寡轉移)，以提供挽救性手術 (Salvage Surgery) 的機會，進而達到治癒。

11.1 關鍵監測試驗與爭議

儘管直觀上認為越早發現越好，但多項大型隨機臨床試驗的結果卻挑戰了密集監測能帶來生存獲益的觀點。

FACS試驗 (英國)

• 設計：比較四種監測策略：(1) 僅CEA，(2) 僅CT，(3) CEA+CT (高強度組) ，(4) 最低限度追蹤 (僅症狀導向)。⁽⁸⁰⁾

• 結果：高強度監測組 (CEA+CT) 發現復發並進行治癒性手術的比率顯著較高 (約 6.7%-8% vs 最低限度組的2.3%)。然而這並未轉化為顯著的5年OS差異。

• 作者認為任何單一監測的生存優勢很小，且需權衡頻繁檢查帶來的焦慮與成本。

COLOFOL試驗 (歐洲)

• 試驗設計：比較高頻率CT掃描 (術後 6, 12, 18, 24, 36 個月) 與低頻率CT掃描 (術後 12, 36 個月) 。⁽⁸¹⁾

• 結果：兩組的5年OS或癌症特異性死亡率無顯著差異 (21.6% vs 19.4%, p=0.15)。

• 啟示：密集的影像檢查相較於標準頻率 (每年一次) 並未進一步改善預後。

CEAwatch試驗 (荷蘭)

• 設計：比較密集CEA監測 (每2個月一次) 與常規照護。⁽⁸²⁾

• 結果：密集CEA監測能更早偵測到復發，且偵測到的復發病灶有較高比例可進行治癒性治療，但同樣未觀察到直接的存活期獲益。

11.2 NCCN 監測建議 (Stage II/III根治術後)

儘管試驗數據顯示生存獲益有限，NCCN指引基於能增加挽救性手術機會的考量 ，仍建議進行規律但適度的監測。目前的共識建議如下：⁽¹⁾

11.3 次級化學預防-Aspirin

• 證據基礎：多項回顧性研究及統合分析顯示，CRC診斷後規律使用低劑量Aspirin與降低復發率及死亡率相關。

  • 實證：挪威一項包含23162名患者的大型世代研究顯示，診斷後使用阿斯匹靈可顯著改善癌症特異性存活率 (HR: 0.85) 和整體存活率 (HR: 0.95)。⁽⁸³⁾

  • 生物標記爭議：上述的獲益可能集中在PIK3CA突變患者中 (可能透過抑制 COX-2 路徑)。且後續研究結果並不一致，故NCCN目前尚未將PIK3CA檢測作為使用阿斯匹靈的絕對必要條件。

• NCCN建議：對於Stage II和Stage III的CRC存活者，若無禁忌症 (如消化道出血病史、凝血功能障礙、未控制的高血壓) ，可考慮每日服用低劑量阿斯匹靈 (臨床上81-100 mg 常用於預防)。

11.4 彈性給藥幫浦 (Elastomeric Infusor) 之使用

• 彈性給藥幫浦 (Elastomeric Infusor™，有時俗稱化療奶瓶) 為利用彈性矽膠球收縮產生壓力，將預先裝好的藥液 (通常是5-FU) 經由流量限制器穩定輸送至患者體內的非電子式給藥設備。此彈性給藥幫浦方便患者帶回家，以完成5-FU長時間的輸注，同時免去住院之麻煩。 (詳細操作請參考Baxter Elastomeric Products Professional Guide)⁽⁸⁴⁾

• 患者無法自行沖洗自己的PICC導管，須由家屬或朋友代為執行。建議由同一位家屬或朋友全程協助您完成幫浦斷開與沖管。

• Baxter Elastomeric Infusor常用型號規格：LV10為單日5-FU輸注使用；而LV5則為雙日5-FU輸注使用。

Infusor型號	Large Volume Infusor 10	Large Volume Infusor 5
圖示
預計填充量	240 mL	240 mL
預計流速	10 mL/hr	5 mL/hr
預計輸注時間	1 天 (24 小時)	2 天 (48 小時)
流速精準度	± 10%	± 10%
可接受輸注時間範圍	43.6至 53.3小時	21.8至26.7小時

11.4.1 Infusor填充與準備步驟 (Filling Process)

• 初始準備。撕除外包裝袋，並將夾鏈袋中整組管路取出展開。取下無菌保護蓋。請保留此蓋以供後續使用。 取下翼狀魯爾蓋 (輸出端) 以開始進行系統排氣 (Priming)。

• 藥液吸取與初步排氣。使用注射針筒吸取所需的藥液劑量。進行排氣，確保注射針筒內無空氣。注意：請勿在注射器上安裝針頭，以避免損壞幫浦的填充口。

• 強力潤注 (Force prime)。將注射器尖端接上填充口，並順時針旋轉鎖緊。將已填充藥液握住注射器筒身，緩慢向下推壓筒身，使藥液逐漸充填至彈性貯藥囊中。

• 完成與最終檢查：從填充口卸除注射針筒。重新裝回無菌保護蓋。 再次移除管路末端的翼狀魯爾蓋，開始系統排氣。目視確認藥液流出且管路內已無空氣。最後依照醫療機構的規範，在給藥幫浦上貼妥藥品標籤。

11.4.2 Infusor連接程序 (Connecting Process)

• 移除保護蓋並確認流動：從遠端魯爾鎖上取下翼狀魯爾蓋，目視確認藥液正在流出。

• 管路連接：將遠端魯爾鎖連接至病患的導管接頭 (如 Port-A-Cath 或 PICC 接頭)。

• 啟動流動：若導管上有管路夾，請視需要將其鬆開，以開始藥液流動。

• 固定流量限制器 (關鍵步驟)：將流量限制器 (Flow Restrictor) 直接貼緊皮膚並以膠帶固定。這能確保限制器維持在體溫狀態，進而維持設備流速的準確性。

• 擺放位置：將給藥幫浦裝置的中段位置，放置在與遠端魯爾鎖相同的高度。

• 監測進度：透過觀察氣囊大小並對照裝置上的進度線，來監測輸注的進度。

11.4.3 斷開程序與廢棄處置 (Disconnecting and Disposal)

• 確認斷開時機：請等待直到裝置內的剩餘藥量低於10%後，再進行斷開連接。

• 夾閉導管：夾緊病患的導管 (若病患導管上配有管路夾)。

• 執行斷開：依照貴醫療機構的標準臨床規範，將給藥幫浦裝置從病患導管上斷開。

• 密封管路：在給藥幫浦管路的末端重新裝回翼狀魯爾蓋。

• 廢棄處置：本裝置為單次使用產品，使用後請依照當地醫療廢棄物法規進行處置。

11.5 治療相關毒性處置

11.5.1 化療引起之腹瀉 (Chemotherapy-induced diarrhea)

• 化療引起的腹瀉 (CID) 是極為常見的胃腸道毒性反應，若未及時且適當處理，可能迅速惡化為脫水、電解質失衡、腎功能衰竭，甚至導致心血管崩潰與死亡。⁽⁸⁵⁾

流行病學特徵與高風險藥物

• 特定藥物的致瀉風險顯著較高。根據分析，Irinotecan、5-FU、Methotrexate、Cytarabine，以及各類TKIs和免疫檢查點抑制劑，均是引發腹瀉的高風險藥物。此外，造血幹細胞移植前的預處理療法也常導致嚴重的腸道黏膜損傷與腹瀉。

• 數據顯示，在接受FOLFIRI療法的患者中，腹瀉的發生率高達50%至80%。在這群發生腹瀉的患者中，超過30%會經歷第3級至第5級的嚴重腹瀉。

• 若臨床懷疑腹瀉是由免疫檢查點抑制劑所引起，其病理機制屬於免疫介導的結腸炎 (Immune-mediated colitis)，其管理策略需參照專門的免疫相關不良事件 (irAEs) 處理指引，通常涉及皮質類固醇等免疫抑制治療，而非單純的止瀉藥物。

潛在促發因素與鑑別診斷

CID的發生往往是多因素加成的結果。在臨床評估時，必須系統性地排除或考量其他可能導致或加重腹瀉的因素，以確保治療策略的精確性：

• 潛在惡性腫瘤：腫瘤本身可能直接侵犯腸道、造成部分阻塞 (導致溢流性腹瀉)，或分泌血管活性腸肽 (VIP) 等激素刺激腸道分泌。

• 感染：化療患者常伴隨免疫抑制，極易發生機會性感染。需排除艱難梭菌 (Clostridioides difficile) 、病毒 (如諾羅病毒、輪狀病毒) 或寄生蟲感染。

• 放射治療：若患者同時接受腹部或骨盆腔放療，射線對腸黏膜的直接損傷會顯著加劇腹瀉症狀 (放射性腸炎)。

• 飲食因素：高纖維飲食、乳製品或辛辣食物均可能加重症狀。

• 非化療藥物：許多輔助藥物如抗生素 (破壞腸道菌群平衡)、鴉片類藥物戒斷、SSRIs等，均是常見的腹瀉誘因。

• 發炎性疾病：患者原本存在的潰瘍性結腸炎或克隆氏症可能急性發作。

• 吸收不良：如手術後的短腸症候群或胰腺功能不全。

• 神經內分泌與心理因素：焦慮、壓力以及神經內分泌腫瘤釋放的因子。

臨床評估與分級標準 (Assessment & Grading)

準確的臨床評估是有效管理的基礎。評估內容應涵蓋症狀的持續時間、發作時機 (與化療給藥的關係) 、以及伴隨的症狀群 (如腹痛、發燒、噁心)。

表11.4.1 CTCAE v5.0 腹瀉分級系統

症狀分類與風險分層

為了制定精確的治療策略，臨床上將患者的症狀群分為單純性與複雜性兩類。這種分類法有助於快速識別高風險患者並決定是否需要住院。

• 單純性腹瀉 (Uncomplicated CID)：定義為CTCAE第1級或第2級腹瀉，且患者沒有其他併發症狀或危險信號 ^。

• 複雜性腹瀉 (Complicated CID)：定義為CTCAE第3級或第4級腹瀉。
  或者，雖然腹瀉等級僅為第1級或第2級，但伴隨以下任一風險因素：

  • 中度至重度腹部絞痛。

  • 第2級或以上的噁心和/或嘔吐 (影響口服補水能力)。

  • 體能狀態下降。

  • 發燒 、敗血症或中性粒細胞減少。

  • 明顯出血或脫水徵象。

單純性CID的處理 (Uncomplicated CID)

對於單純性腹瀉，治療目標是門診控制症狀，防止脫水並維持營養。

• 化療調整：對於第2級腹瀉，標準做法是暫停化療直至症狀緩解，以避免毒性疊加。

• 飲食與生活方式建議：

  • 建議患者剔除所有含乳糖產品及酒精，因為腸黏膜受損時常伴隨乳糖酶缺乏。

  • 採取少量多餐策略，並進行積極的口服補水。建議每日飲用8-10杯清流質液體，如水、運動飲料或肉湯，以補充流失的水分與鹽分。

  • 指導患者詳細記錄排便次數，並在出現發燒、血便等複雜性徵兆時立即報告。

• 藥物治療-Loperamide療法：

  • Loperamide是治療單純性CID的一線藥物。其機制是直接作用於腸壁的神經末梢，抑制腸道平滑肌蠕動，增加腸道傳輸時間，從而增加水分吸收。

  • 標準給藥方案：初始劑量口服4 mg，隨後每4小時口服2 mg，或在每次不成形糞便後口服2 mg。

  • 劑量上限：一般建議不超過 16 mg/天。然而，對於Irinotecan引起的腹瀉，臨床指引允許並建議使用更高劑量，最高可達24 mg/天，以對抗其強烈的致瀉作用。

• 緩解後的處置：

  • 若腹瀉緩解，應繼續飲食調整，並逐漸嘗試加入固體食物。

  • 化療引起的腹瀉：患者在無腹瀉至少12小時後可停用Loperamide。

  • 放療引起的腹瀉：整個放療療程中持續服用Loperamide 以維持控制 ^。

• 難治性單純性腹瀉的升級治療：

  • 服用Loperamide 24小時後仍有輕至中度腹瀉：應將Loperamide劑量增加至每 2小時2 mg，並考慮開始口服抗生素 (如Fluoroquinolones) 以預防腸道感染。

  • 服用Loperamide 超過48小時 (或高劑量Loperamide 24小時後) 症狀仍未改善：

    • 停用Loperamide (因已無效) 。

    • 啟動二線止瀉藥物 Octreotide 100-150 mcg SC，或Budesonide。

    • 此時應安排患者進行完整的糞便病原體培養與血液檢查 (電解質、血球計數) ，並視需要給予靜脈輸液。

    • 對於放療引起的腹瀉，患者可繼續嘗試高劑量Loperamide，但需頻繁評估。

複雜性CID的處理 (Complicated CID)

複雜性腹瀉屬於腫瘤急症，需要積極的醫療介入。

• 住院治療：患者應立即住院，並開始靜脈輸液 (IV hydration) 及電解質補充，以糾正脫水與酸鹼失衡。

• Octreotide治療：

  • 能抑制多種胃腸激素 (如VIP、胃泌素) 的分泌，減少腸道分泌並延長傳輸時間 ^。

  • 建議劑量：100至150 mcg SC TID。

  • 若患者嚴重脫水，可考慮持續靜脈輸注 (25至50 mcg/小時) ，劑量可逐步上調至 500 mcg SC TID，直到腹瀉獲得控制 ^。

  • 重要提示：症狀改善後應逐漸減量 (Titrate off) ，不可突然停藥，以免反彈。

• 抗生素使用：若有發燒、白血球低下或敗血症跡象，必須給予廣效性靜脈抗生素 (如 Fluoroquinolones)。

• 化療調整：必須永久停止當前的細胞毒性化療週期，直至所有症狀完全緩解。在未來的治療週期中，應考慮減少化療劑量 (Dose reduction)。

Irinotecan誘導腹瀉的特殊機制與管理

• Irinotecan引起的腹瀉具有獨特的雙相特徵，分別為急性期與延遲期，其病理機制截然不同，需採取針對性的管理策略。

Irinotecan誘導的急性期腹瀉 (Acute Phase)

• 發生時間：發生在輸注期間或輸注結束後24小時內。

• 病理機制：Irinotecan能直接抑制Acetylcholinesterase，導致乙醯膽鹼在突觸間隙堆積，引發強烈的膽鹼效應。

• 臨床症狀：這是一種膽鹼能症候群 (Cholinergic syndrome) ，除了腹瀉外，常伴隨腹部絞痛、出汗 、潮紅、流涎、視覺障礙及流淚。

• 管理：使用抗膽鹼藥物Atropine。

  • 建議在出現症狀時立即給予0.25至1 mg IV or SC (最大累積劑量1.2 mg)。

  • 對於曾發生急性反應的患者，可在後續週期的化療前預防性給予Atropine。

  • 需密切監測患者的血壓與心率。

Irinotecan誘導的延遲期腹瀉 (Delayed Phase)

• 發生時間：輸注24小時後發生，中位發作時間為第6天 (範圍2-12天) ，是irinotecan的劑量限制性毒性。

• 病理機制：這是一個複雜的分泌性與滲出性過程。

  • Irinotecan的活性代謝物SN-38經膽汁排入腸道後，會直接損傷腸黏膜上皮細胞。

  • Irinotecan本身也會導致黏蛋白分泌增加及結腸損傷

  • 腸道內的細菌 (特別是產β-葡萄糖醛酸酶的菌群) 會將已去活化的SN-38G重新轉化為具細胞毒性的SN-38，造成二次損傷。

• 延遲性腹瀉治療：

  • Atropine在此階段無效。

  • 高劑量Loperamide療法：初次腹瀉服用4 mg，隨後每2小時服用2 mg (夜間每4小時4 mg)，直到無排便12小時。此方案允許超過標準日劑量上限 (24 mg)。

  • 支持性療法：包括補液、電解質平衡及營養支持。避免咖啡因與酒精。

表11.5 CID藥物治療總表

11.5.2 Oxaliplatin引起之神經毒性 (Neurotoxicity)

Oxaliplatin為治療CRC的基石藥物。然而其獨特的神經毒性常成為劑量限制因素，嚴重影響患者的生活功能。其神經毒性分為急性與慢性兩種截然不同的形式。⁽⁸⁶⁾

急性神經毒性 (Acute Neurotoxicity)

• 病理機制：Oxaliplatin的代謝物Oxalate會螯合細胞外液中的鈣 (Ca²⁺) 和鎂 (Mg²⁺) 離子。鈣離子的減少干擾了神經元中Voltage-gated Na⁺ channels 的關閉，導致神經元處於過度興奮狀態，產生高頻重複放電。

• 發生率：極高，約85%至95%的患者在治療期間會經歷。

• 發作特徵：通常在輸注期間或結束後數小時至數天內迅速發作。症狀通常是暫時性的，約一週內可緩解，但會在後續週期反覆發作。

• 低溫是最強的誘發因子。接觸冷空氣、飲用冷飲或觸摸冷物體會加重症狀。

• 臨床症狀：

  • 感覺異常 (Paresthesia)：手、腳、口周或喉嚨的刺痛與麻木。約65%為無痛性，11% 伴隨疼痛。

  • 感覺遲鈍 (Dysesthesia)：約68%患者發生，表現為對觸摸或溫度的異常敏感。

  • 咽喉感覺異常 (Pharyngolaryngeal Dysesthesia)：發生率約38%。表現為喉嚨緊縮感、吞嚥困難或呼吸困難的主觀感覺，甚至伴隨下顎痙攣。

    • 關鍵鑑別：這是感覺神經的異常放電，並非真正的喉頭水腫或支氣管痙攣 (無喘鳴聲，血氧通常正常)。患者常感到極度恐慌，以為自己無法呼吸 (Loss of breathing sensation)。

    • 臨床意義：必須正確區分此症狀與藥物過敏反應 (Hypersensitivity) 。誤診可能導致不必要地永久停用有效藥物。若確認為假性喉痙攣，可透過延長輸注時間或衛教患者避免冷刺激來管理，而非停藥。

慢性神經毒性 (Chronic Neurotoxicity)

為一種累積性的感覺神經病變 (Sensory Neurotoxicity)，症狀隨劑量增加而惡化 ^。

• 發生率：與累積劑量直接相關。當累積劑量達到780-850 mg/m² 時，約10-15%的患者會出現中度神經病變。總體發生率約16-21%。

• 症狀表現：

  • 表現：本體感覺缺失 (導致步態不穩) 、精細觸覺喪失 (難以扣鈕扣) 、震動感減退。

  • 分布呈對稱性的手套-襪子分布，從肢體末端向近端蔓延。

  • 運動功能受損較少見，但在嚴重病例中可能出現肌肉無力。

• 滑行現象 (Coasting Phenomenon)：

  • 這是Oxaliplatin神經毒性最令人困擾的特徵。即使在停止化療後的前 2-3 個月內，神經病變症狀仍可能持續惡化，隨後才進入緩慢的恢復期。

  • 這意味著治療結束時的評估可能低估了患者最終的神經損傷程度。

• 病理機制：與急性期不同，慢性毒性涉及神經元的結構性損傷。機制包括鉑類藥物在背根神經節 (Dorsal Root Ganglion, DRG) 的長期積累、微管損傷導致軸突運輸受阻，以及線粒體DNA損傷引發的氧化壓力。

預防與治療策略

• 急性神經毒性的預防：

  • 延長輸注時間：從2小時延長至6小時，可降低藥物峰值濃度以減少急性發作。

  • 鈣/鎂 (Ca/Mg) 補充爭議：早期的回顧性研究認為補充Ca/Mg可預防急性毒性。然而隨機對照試驗N08CB/Alliance證實鈣鎂輸注無法預防累積性神經毒性，且對急性毒性的預防效果不明顯。目前NCCN與ASCO指引不推薦常規使用鈣鎂輸注。⁽⁸⁷⁾

• 慢性神經毒性的預防-"Stop-and-Go"策略：

  • OPTIMOX1 試驗中將FOLFOX分為兩階段：6個週期的FOLFOX7後，停用Oxaliplatin，再給12週期的5-FU/LV維持治療，復發時再引入FOLFOX7。⁽⁶⁸⁾

  • 結果：在不犧牲OS和PFS的前提下，顯著降低了第3/4級神經毒性的發生率。這已成為臨床上平衡療效與毒性的標準做法。

• 藥物治療：

  • Duloxetine：ASCO指引給予中度建議，用於治療化療引起的疼痛性周邊神經病變。這是目前唯一有較強證據支持的藥物。

  • 其他藥物 (如Gabapentin, Pregabalin, Tricyclic antidepressants) 雖常被使用，但在高品質試驗中缺乏一致的療效證據。

11.5.3 手足症候群 (HFS) 與手足皮膚反應 (HFSR)

這兩個術語常被混用，但在病因、臨床表現上有顯著差異，需精確區分。⁽⁸⁸⁾

• 預防：

  • HFSR：治療前應進行全身皮膚檢查，預先去除手足厚繭。穿著寬鬆鞋襪，使用軟墊，避免摩擦與劇烈運動。

  • HFS：避免熱水浸泡，減少手足摩擦。

  • 保濕：建議使用含10%尿素 (Urea) 的乳膏 (針對HFSR有證據支持) 或高油脂保濕劑，每日兩次。

• 治療：

  • 第 1 級：維持藥物劑量。使用20%尿素乳膏BID + 強效類固醇 (如 Clobetasol 0.05%) 乳膏QD。

  • 第 2 級：維持劑量但需密切監測。加強外用藥頻率，並給予口服止痛藥 (NSAIDs, GABA 激動劑或鴉片類) 。若2週後未改善，則視為第3級處理。

  • 第 3 級：暫停抗腫瘤治療，直至毒性降至0-1 級。使用強效類固醇乳膏與止痛藥膏。

• 無效療法(不建議)：隨機對照試驗顯示，維生素 B6 (Pyridoxine) 對預防Capecitabine 引起的HFS無效，不應推薦使用。

11.5.4 EGFR抑制劑相關之痤瘡性皮疹

痤瘡性皮疹 (Acneiform) 是EGFR抑制劑 (如Cetuximab, Panitumumab, Erlotinib, Gefitinib, Osimertinib) 最標誌性的副作用，發生率高達75%至90%。

• 痤瘡性皮疹臨床特徵：

  • 雖然外觀似青春痘但非青春痘 (無粉刺 comedones)，且初期通常無菌。

  • 表現為丘疹 (Papules) 和膿皰 (Pustules) ，主要分佈於皮脂腺豐富區域 (臉部、頭皮、上胸、背部)。

  • 預後關聯：多項研究證實，皮疹的嚴重程度與腫瘤治療的反應率及OS呈正相關。為藥效動力學的替代指標。治療目標應是控制皮疹以維持劑量，而非輕易停藥。

• 嚴重程度分級 (CTCAE v5.0)：

  • 分級依據受影響的體表面積 (Body Surface Area, BSA) 及症狀嚴重度。BSA計算採用九分法則 (Rule of 9)：頭頸部、每側上肢各9%，前軀幹、後軀幹各18%，每側下肢18%，會陰1%。

  • 第1級：<10% BSA，無症狀或輕微。

  • 第2級：10-30% BSA；或>30%BSA但症狀輕微；限制工具性ADL。

  • 第3級：>30% BSA，中重度症狀；限制自理ADL；可能有繼發性感染。

• STEPP試驗與預防性給藥 (Pre-emptive Skin Management)：

• STEPP試驗比較了預防給藥與反應性處理 (出現皮疹才治療) 的效果。結果顯示，預防顯著降低2級以上皮膚毒性發生率 (29% vs 62%)，且未影響化療療效。⁽⁸⁹⁾

• 標準預防方案 (建議從治療開始前1天或當天開始，持續6週) ：

  • 保濕劑：全身使用。

  • 防曬乳：避免紫外線加劇皮疹 (光敏性) 。

  • 弱效類固醇：如Hydrocortisone 1%乳膏，塗抹於易發部位。

  • 口服抗生素：Doxycycline 100 mg BID或Minocycline 100 mg QD ^。

• 抗生素選擇：Tetracyclines在此的作用主要是抗發炎而非抗菌。Doxycycline對腎功能不全者較安全；Minocycline光敏性較低，適合陽光強烈地區 ^。

• 禁忌：應避免使用傳統抗痤瘡藥物 (如：Benzoyl peroxide, Retinoids) ，因為它們會過度乾燥皮膚，加重EGFR抑制劑引起的皮膚屏障損傷。

11.5.5 單株抗體相關過敏反應

單株抗體引起的輸注反應和過敏反應仍是臨床管理的一大挑戰。⁽⁹⁰⁾

• 症狀表現：皮膚 (潮紅、皮疹、搔癢)、呼吸系統 (呼吸困難、支氣管痙攣) 、全身症狀 (發燒、寒顫、 rigor) 及心血管系統 (低血壓、休克) 或噁心與嘔吐。

• 發生時機：大多數反應發生在第1次或第2次輸注的前幾分鐘內 (即刻反應)。然而，約有 10%至30%的反應屬於延遲型，這增加了院外管理的難度。

• 發生率：總體發生率可達20%，但嚴重的第3至5級反應相對罕見 (<5%)。

• 病理機制：

  • 第一型過敏反應 (Type I Hypersensitivity)：由IgE介導。藥物作為抗原與肥大細胞表面的IgE結合，導致Histamine大量釋放。這在Cetuximab的反應中尤為典型 ^。

  • 細胞激素釋放症候群 (Cytokine Release Syndrome)：非IgE介導，由免疫細胞被激活後釋放大量細胞激素引起。

預防與管理策略

• 高風險識別：

  • 抗體類型：嵌合抗體 (Chimeric, 如Cetuximab) 比人源化抗體 (Humanized) 或全人源抗體 (Fully human) 更易引起過敏。

  • 目前尚無標準的臨床篩檢測試來預測過敏風險。

• 預防性藥物 (Premedication)：

  • 雖然無統一標準，但通常包括：Acetaminophen、H1拮抗劑 (Diphenhydramine)、H2拮抗劑 (Famotidine) 以及Corticosteroids ^。

  • 皮質類固醇 (如Dexamethasone 8-20 mg) 已被證明能有效預防或減輕非IgE介導的輸注反應。應在首次給藥時使用並持續整個療程。

• 替代療法：

  • 對於發生Cetuximab嚴重過敏反應的患者，Panitumumab是安全的替代選擇。

  • Panitumumab是全人源單株抗體不含alpha-gal糖基，故不會與抗alpha-gal IgE 發生交叉反應。研究顯示對Cetuximab過敏患者，可順利接受Panitumumab。

11.5.6 其他療法併發症

• 腸道功能障礙：特別是低位直腸癌術後患者，常面臨頻便、急便或失禁 (LARS症候群) 。造口患者則需面對造口照護與身體心像問題。

• 心理社會支持：焦慮、憂鬱、重返職場困難應納入常規的生存照護計畫。

結語

• 大腸直腸癌在台灣發生率極高，早期篩檢是預後的關鍵。透過糞便潛血 (FIT) 與大腸鏡能有效發現並切除息肉，大幅降低癌變風險。落實健康習慣及針對高風險族群的定期追蹤，是預防工作的首要重點。

• 準確診斷需結合影像檢查、病理分級及基因檢測，遵循AJCC第八版系統TNM分期。這是定義病情、制定治療計畫與預測生存獲益的核心基準。

• 第一至三期結腸癌以完整的手術切除為治癒核心。針對所有第三期及具高風險特徵的第二期患者，建議接受3至6個月的輔助化療 (如 FOLFOX)，以顯著提升無病存活期率。

• 單處轉移性大腸癌 (mCRC) 的療法包含手術，全身化療的術前輔助療法，或是針對無法切除患者的全身性轉化療法。提升了腫瘤降階機會甚至是治癒的機會。

• mCRC的第一線治療需依據 RAS/BRAF 狀態與腫瘤部位決定。WT且左側首選抗 EGFR 藥物聯合化療，右側或突變型則優先考慮抗 VEGF 標靶藥物搭配強化化療組合。

• 後線治療視患者反應與體能，彈性選用Regorafenib、TAS-102或最新免疫藥物。針對肝、肺或腹膜局部轉移，可結合消融、放療或減積手術 (CRS/HIPEC)，透過多專科綜合手段最大化控制疾病進展。

• 闌尾腫瘤具特殊分期指標，需個別管理。所有患者均需落實長期的術後追蹤計畫，包含定期檢測 CEA 與影像追蹤。系統性的隨訪能及時偵測復發，確保患者獲得最及時的干預與持續性的醫療照護。

作者：傅彥崴 藥師

References:

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