第四章、早期CRC的臨床處置總覽

4.1 惡性息肉的處置 (Management of the Malignant Polyp)

惡性息肉定義為癌細胞穿透黏膜肌層侵入黏膜下層 (pT1)。⁽¹⁾

• 內視鏡切除後觀察：若息肉已透過內視鏡完全切除，且具備良好組織學特徵 (分化良好Grade 1/2、無血管淋巴侵犯、切緣陰性) ，則無需額外手術。

• 手術切除：若為無蒂息肉 (sessile，即息肉基部寬廣，直接長在腸道黏膜上)、切緣陽性或無法評估、組織學分化差 (Grade 3/4)、有血管淋巴侵犯或高度腫瘤出芽，則建議進行正式的結腸切除術 (colectomy) 並清掃淋巴結，因其淋巴結轉移風險較高。

4.2 早期CRC的手術建議：

4.2.1 結腸切除術 (colectomy)-手術原則

• 對於可切除的非轉移性結腸癌，首選的手術程序是結腸切除術 (colectomy)，並整塊切除區域淋巴結。 切除範圍根據腫瘤位置決定，包含區域淋巴結的腸段及其動脈弓。

• 淋巴結處置：盡可能切除對供應腫瘤的血管起始處 (如頂端淋巴結，apical lymph node) 以及切除範圍外的可疑淋巴結進行切片。

• 治癒性標準：手術必須完全切除才視為具備治癒性；若遺留陽性淋巴結，則被歸類為不完全 (R2) 切除。

4.2.2 完整結腸繫膜切除術 (CME)

• 完整結腸繫膜切除術 (complete mesocolic excision, CME)。ESCME前瞻性非隨機分派試驗納入了390位早期可切除之CRC患者。比較了CME與非CME的結果，發現兩組的5年局部RFS相似 。但在5年累積死亡和疾病進展的絕對風險上，CME對於UICC第I-III期患者降低了9.1%，而第III期患者則顯著降低了16.1%。⁽¹¹⁾

• 全身性回顧：在九項前瞻性研究中，有四項報告CME改善了淋巴結獲取量與生存率，其他研究則報告改善了標本品質。⁽¹⁾

4.2.3 腹腔鏡手術 vs. 傳統開腹手術

相較於傳統開腹手術，腹腔鏡結腸切除術也是治療CRC的一種選擇。早期試驗 (Barcelona trial) 顯示腹腔鏡手術有些微的生存優勢、並有顯著較快的康復速度及較短的住院時間。

• 大型臨床試驗均顯示兩種開刀手法的預後類似⁽¹⁾

  • COLOR試驗：隨訪3年及10年的結果均顯示，腹腔鏡與傳統開腹手術在DFS、OS 及復發率方面均相似。

  • CLASICC研究：隨訪3年及中位數62.9個月的結果顯示，兩者在OS、DFS和局部復發率上無統計學顯著差異。

  • COST試驗與澳紐試驗：中位隨訪7年的結果顯示，5年復發率與OS相似。

• 併發症：多項統合分析指出，兩種術式在局部復發和長期生存預後上相似。統合分析發現，腹腔鏡結腸切除術的心臟併發症發生率較低。

• 影響因素：研究指出，在病例量大的醫院進行腹腔鏡手術，其術後併發症、淋巴結獲取數量及中轉開腹率等短期預後較佳。

• 不建議常規使用腹腔鏡的情形 ：

  • 急性腸阻塞腫瘤。

  • 穿孔性腫瘤。

  • 明顯侵犯周圍結構的腫瘤 (即 T4 期)。

  • 沾黏限制：具有嚴重腹腔沾黏高風險的患者不應進行微創手術；若在探查過程中發現嚴重沾黏，應轉為開腹手術，

4.2.4 機器人輔助結腸切除術

• 優勢：失血量較少、腸道功能恢復較快、住院時間較短，以及較低的併發症與感染率。

• 缺點：機器人手術通常與腹腔鏡進行比較，其手術時間較長且成本較高。

4.3 CRC全身性療法的歷史進展

• CRC的全身性治療始於1957年開發的5-FU，及1980年代Leucovorin對於5-FU的加成性療效，至今仍是CRC個階段全身性治療的基石。2000年代初期，Oxaliplatin與Irinotecan的加入催生了兩種輸注型FOLFOX與 FOLFIRI療程，MOSAIC試驗更確立了FOLFOX作為第三期輔助治療之標準。⁽¹²⁾

• 2004年起，標靶藥物Bevacizumab與Cetuximab加入mCRC患者一線治療顯著延長生存期，並確立了KRAS基因作為用藥的篩選指標。2013年後免疫療法的加入徹底改變dMMR/MSI-H患者的預後；隨後針對BRAF、HER2及KRAS G12C等特定突變的標靶療法陸續證實其療效。臨床決策已演變為分子分型與腫瘤部位的個人化策略。⁽¹³⁾

表4.3 CRC全身性療法的歷史進展 ^(12)(13)